Asigurarea privata de SANATATE - ASIROM Vienna Insurance Group

asigurari asirom vienna insurance group sanatate individuala grup persoane fizice pitesti arges

ROMANIA, Bucuresti, Sector 2, Bd. Carol I, nr. 31-33.

office@asirom.ro

Tel:    021.317.81.36, 021. 601 10 99, 021.601.12.87

Fax:   021.317.81.32, 021 601 12 88

              ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group​ este o companie de asigurari cu un istoric de peste 25 ani pe piata de asigurari din Romania. Stabilitatea si trainicia sa au facut ca in anul 2007 sa fie acceptata in grupul austriac VIENNA INSURANCE GROUP (VIG), care este lider pe piata asigurarilor din Europa Centrala si de Est, cu o experienta de peste 190 ani, cu cca. 50 de companii in peste 25 de tari si avand peste 24 000 de angajati. In acelasi timp, ASIROM se afla intr-o relatie foarte buna de cooperare cu ERSTE GROUP, partener strategic al VIG. Putem spune ca ASIROM, este in prezent, o companie de asigurari moderna, racordata la cerintele pietei, stabila si o companie care continua sa ofere incredere clientilor sai. ASIROM Vienna Insurance Group este autorizata sa comercializeze produse de asigurare proprii, in Romania, fiind inregistrata in Registrul Asiguratorilor la numarul RA-023-10.04.2003.

Aspecte Generale: 

ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group detine in portofoliu si ofera clientilor sai polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED - o asigurarea dedicata companiilor ce doresc sa ofere beneficii extrasalariale angajatilor, printr-un produs flexibil, modular, ce asigura urmatoarele beneficii asiguratilor: Consultatii Medicale, Investigatii Medicale, Imagistica Medicala, Boli Grave.

Obiectul Asigurarii: 

               Obiectul politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group il constituie, oferirea de protectie financiara prin acoperirea costurilor pentru serviciile medicale accesate de catre asigurat in cazul bolilor, accidentelor si profilaxiei, strict in conformitate cu limitele de asigurare si cu planul de asigurare agreat si mentionat in polita de asigurare.

               Toti asiguratii vor fi inclusi in asigurare cu respectarea urmatoarelor dispozitii:

  • daca sunt activi si prezenti la locul de munca la data inceperii asigurarii;
  • daca nu sunt activi sau nu sunt prezenti la locul de munca la data inceperii asigurarii, atunci vor fi inclusi in asigurare la data reinceperii activitatii;
  • persoanele angajate dupa data inceperii asigurarii, vor fi incluse in asigurare de la data la care sunt activi si prezenti la locul de munca (nu mai devreme de data angajarii).

                Perioada de includere in asigurare a coasiguratilor, care apartin unor asigurati, este de maxim o luna de la data la care asiguratul respectiv a fost inclus in asigurare. Daca coasiguratul nu a fost inclus in asigurare in aceasta perioada, atunci el nu poate fi inclus in asigurare decat cel mai devreme de la data de aniversare a politei. Asiguratorul poate refuza includerea coasiguratilor in asigurare daca numarul acestora nu este cel putin egal cu cel al asiguratilor, precum si in alte cazuri justificate.

               Contractantul are obligatia de a informa asiguratii / coasiguratii cu privire la termenii contractuali.

               Beneficiile politei de asigurare GRUPMED:

  • Consultatii medicale din orice cauza (cu sau fara trimitere)
    • Consultatii la specialitatile: alergologie, boli infectioase, boli metabolice, cardiologie, chirurgie generala, consult chirurgie de specialitate, dermatologie, diabet, endocrinologie, fiziokinetoterapie, gastroenterologie, imunologie, hematologie, medicina generala, medicina interna, nefrologie, neurologie, oftalmologie, oncologie, ORL, obstetrica – ginecologie, ortopedie, pediatrie, pneumoftiziologie, psihologie, radiologie, reumatologie, urologie, serologie.
  • Investigatii medicale din orice cauza
    • Investigatii: orice teste din specialitatile biochimie, electroforeza, hematologie, imnologie. In plus, sunt acoperite si urmatoarele investigatii: EKG, EKG efort, holter TA, holter EKG, audiometrie, endoscopie, EEG.
  • Imagistica medicala din orice cauza
    • Ecografie 2D, 3D sau interventionala – maxim 1 / an; Radiologie (standard) - maxim 1 / an; RMN, - maxim 1 / an; CT - maxim 1 / an.
  • Boli grave
    • Prin boli (afectiuni) grave se inteleg exclusiv bolile (afectiunile) sau interventiile chirurgicale urmatoare: tumoarea benigna la creier; coma; by-pass-ul coronarian; atacul de cord; insuficienta renala cronica; cancerul; transplantul de organe; accidentul vascular cerebral.

                Avantajele politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group in comparatie cu alte produse similare si cu abonamentele medicale:

  • Nu se aplica perioada de asteptare pentru niciuna dintre acoperiri;
  • Nu se aplica fransize si nici coplati, la niciuna dintre acoperiri;
  • Bolile pre-existente si cele cronice sunt acoperite pentru toti angajatii;
  • Call-center (centru de coordonare) este deservit de medici cu experienta;
  • Retea teritoriala de peste 300 clinici in intreaga tara;
  • Asigurarea ofera acoperire trilaterala: in retea, in afara retelei si in institutiile de stat;
  • Asigurarea este valabila imediat si fara analize medicale;
  • Toti asiguratii vor primi un card de sanatate.
Conditii de Preluare in Asigurare: 

              Incheierea unei polite de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group presupune urmatoarele:

  • Contractantul are obligatia de a trimite asiguratorului cererea de asigurare si celelalte documente semnate de catre acesta, precum si dovada achitarii primei de asigurare. De asemenea, contractantul va trimite o lista cuprinzand numele, prenumele, CNP-ul asiguratilor si nivelul de acoperire ales de acestia, cu cel putin 3 zile lucratoare inainte de data la care acestia solicita includerea in asigurare. In cazul in care exista si coasigurati, atunci contractantul va trimite o lista similara, precizand si asiguratul al carui apartinator este. Listele asiguratilor / coasiguratilor se vor actualiza la datele convenite intre contractant si asigurator.
  • In cazul in care un asigurat / coasigurat paraseste grupul, atunci contractantul are obligatia sa instiinteze asiguratorul in 2 zile lucratoare, prin trimiterea unor liste similare cu cele mentionate anterior.
  • In cazul in care se solicita includerea in grup a unui asigurat / coasigurat, atunci contractantul are obligatia sa instiinteze asiguratorul cu cel putin 3 zile lucratoare inainte, prin trimiterea unei cereri de suplimentare si unor liste similare cu cele mentionate anterior.
  • Asiguratorul emite polita de asigurare in baza documentelor primite de catre contractant. Polita este valabila incepand cu ora 00:00 a datei de inceput specificata in aceasta si doar pentru riscurile mentionate explicit in ea.
  • Pentru persoanele incluse in asigurare dupa data de inceput a politei, asigurarea este valabila incepand cu ora 00:00 a datei inscrisa in actul aditional suplimentar si doar pentru riscurile mentionate explicit in polita de asigurare.
  • Asiguratorul va emite carduri de asigurare nominale pentru toti asiguratii / coasiguratii.
  • In anumite cazuri, in functie de acoperiri, dimensiunea grupurilor, varstele persoanelor, asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita completarea unei declaratii individuale de sanatate, pentru coasigurati. Intr-un astfel de caz, asiguratorul va comunica contractantului decizia privind inceperea asigurarii pentru respectivele persoane.

               Polita de asigurare este nula in caz de declaratie inexacta sau de reticenta facuta cu rea-credinta de catre contractant / asigurat / coasigurat, cu privire la imprejurari (in special cu privire la varsta, la starea de sanatate ori la starea de invaliditate a asiguratului) care, daca ar fi fost cunoscute de catre asigurator, l-ar fi determinat pe acesta sa nu isi dea consimtamantul ori sa nu il dea in aceleasi conditii, chiar daca declaratia sau reticenta nu au avut influenta asupra producerii riscului asigurat. In acest caz primele platite raman dobandite de asigurator, care poate cere si plata primelor cuvenite pana la momentul la care a luat cunostinta de cauza de nulitate.

               Declaratia inexacta sau reticenta din partea asiguratului / coasiguratului ori a contractantului asigurarii, a caror rea-credinta nu a putut fi stabilita, nu atrage nulitatea politei. In aceasta situatie, la constatarea declaratiei inexacte sau reticentei, asiguratorul are dreptul:

  • daca constatarea s-a facut anterior producerii riscului asigurat, fie sa mentina polita de asigurare, solicitand majorarea primei de asigurare, fie sa rezilieze polita la implinirea unui termen de 10 zile de la data notificarii primite de asigurat / contractant, restituindu-i acestuia din urma primele platite anterior aferente perioadei in cadrul careia asigurarea nu mai functioneaza;
  • daca constatarea s-a facut ulterior producerii riscului asigurat, sa reduca indemnizatia in raport cu proportia dintre nivelul primelor platite si nivelul primelor ce ar fi trebuit sa fie platite.

                In cazul rezilierii de catre asigurator a politei de asigurare pentru declaratii false / incomplete, asiguratorul este degrevat de orice obligatii.

                Asigurarea inceteaza in urmatoarele cazuri:

  • Pentru tot grupul:
    • neplata primelor de asigurare la data prevazuta in polita de asigurare sau in termenul de pasuire specificat;
    • nerespectarea obligatiilor contractuale de catre una dintre parti;
    • in cazul rezilierii / denuntarii politei de asigurare de catre oricare dintre parti, in termen de 30 zile de la data primirii notificarii scrise;
    • prin acordul partilor;
    • la ora 24 a datei expirarii specificata in polita.
  • Pentru un asigurat / coasigurat:
    • la data la care are loc incetarea raporturilor contractuale, din orice motiv, intre asigurat si contractant, inclusiv datorita pensionarii;
    • la ora 24 a datei expirarii specificata in polita.
Perioada Asigurata: 

             Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group poate fi incheiata pe o perioada de un an.

Teritorialitate: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group isi exercita acoperirea numai pentru serviciile medicale accesate pe teritoriul Romaniei. In conditiile in care contractantul a achizitionat si clauza „Operatii chirurgicale majore in afara Romaniei”, atunci acoperirea se extinde, conform prevederilor politei.

Asiguratul: 

                Asigurat pe polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group poate sa fie:

  • persoana fizica, avand calitatea de angajat al contractantului politei de asigurare (contract de munca individual, conventie civila de prestari de servicii ori un contract de mandat cu reprezentare de munca), a carei varsta la data emiterii politei este cuprinsa intre 16 si 64 de ani.
    • Numarul minim de persoane asigurate dintr-un grup este de 50.
    • Coasiguratul este sotul / sotia sau copiii asiguratului, cu varsta cuprinsa intre 1 si 64 ani la data inceperii asigurarii;

               Contractant este persoana juridica care incheie polita de asigurare pentru grupul de asigurati si care are obligatia de plata a primei de asigurare catre asigurator.

               Beneficiar al asigurarii este asiguratul si / sau coasiguratii mentionati in polita de asigurare.

Suma Asigurata: 

              Suma asigurata reprezinta limita maxima in baza careia asiguratorul poate acorda despagubiri celor in drept, in cazul producerii evenimentului asigurat, sau suma totala a despagubirilor ce se pot acorda pe toata perioada de valabilitate a politei de asigurare.

              Limitele de acoperire sunt mentionate in tabelele aferente asigurarii de baza si a clauzelor suplimentare atasate politei de asigurare.

Prima de Asigurare: 

                Prima de asigurare se stabileste potrivit tarifului de prime al asiguratorului.

                La solicitarea contractantului, asiguratorul poate calcula prima de asigurare pentru sub - categorii de personal. In cadrul unei categorii de personal care beneficiaza de aceleasi acoperiri, prima este identica pentru toti asiguratii / coasiguratii.

                Prima de asigurare totala se plateste anual sau in rate semestriale, trimestriale sau lunare. Ratele de prima trebuie sa fie platite la termenele scadente, specificate in polita de asigurare.

                Prima de asigurare trebuie platita in intregime si la termenele stabilite in polita, pentru toti asiguratii / coasiguratii inclusi in asigurare. In cazul in care prima de asigurare este achitata doar partial, atunci polita se considera a fi neachitata.

                In cazul in care asiguratorul si contractantul nu stabilesc o alta metoda de calcul, atunci regularizarea primei de asigurare pentru asiguratii / coasiguratii intrati in asigurare, respectiv pentru cei iesiti din asigurare se va face, pentru fiecare persoana in parte, proportional cu perioada acoperita prin asigurare, iar orice fractiune de luna se va considera ca o luna intreaga de asigurare.

                In cazul in care contractantul nu achita ratele de asigurare la scadenta, asiguratorul acorda o perioada de pasuire de 30 de zile pentru plata ratelor, incepand cu data de scadenta a celei dintai rate neachitate, situatia politei de asigurare ramanand neschimbata.

                In cazul in care ratele de asigurare nu sunt platite in perioada de pasuire, acoperirea prin asigurare se intrerupe, fara ca o notificare, punere in intarziere sau alta formalitate prealabila sa mai fie necesara si fara restituirea primelor platite anterior, si poate fi reluata (repusa in termen) intr-o perioada de maxim 3 luni de la prima scadenta neachitata, prin plata primelor de asigurare datorate.

                Repunerea in termen (reluarea acoperirii) are loc la ora 00.00 a zilei imediat urmatoare zilei in care s-au platit integral primele / ratele de asigurare restante.

                Extinderea termenelor de plata a ratelor de asigurare restante nu este valabila daca nu este aprobata in scris de catre asigurator.

Sistemul de Fransize: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group poate fi incheiata cu sau fara fransize deductibile pe eveniment, in functie de anumite criterii stabilite de catre asigurator.

Riscuri Asigurate Standard: 

              Riscurile care sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group sunt:

  • Tratament ambulatoriu
    • Consultatii medicale din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa efectueze o consultatie medicala, asiguratorul va acoperi costurile aferente, in limita numarului de consulturi specificat in polita. Costurile care depasesc limita anuala, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, consultul medical trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Investigatii medicale din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa efectueze un set de investigatii medicale, asiguratorul va acoperi costurile aferente, in limita numarului de investigatii specificat in polita. Printr-un set de investigatii medicale se intelege un numar de investigatii care sunt efectuate in baza unei singure trimiteri medicale, din urmatoarea lista de specialitati: biochimie, electroforeza, imunologie, hematologie, microbiologie, examen urina, teste de coagulare, parazitologie, audiometrie, oscilometrie, potentiale tardive, spirometrie, probe ventilatorii, endoscopie, colposcopie, punctie tumorala, biopsie endoscopica. Costurile care depasesc limita anuala, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, investigatiile medicale trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Imagistica medicala din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa efectueze un set de proceduri imagistice, asiguratorul va acoperi costurile aferente, in limita numarului de proceduri specificat in polita. Daca numarul de seturi de proceduri imagistice dintr-un an de asigurare a fost depasit pentru un asigurat / coasigurat atunci, dupa depasirea plafonului, acesta este obligat sa suporte contravaloarea serviciilor. Printr-un set de proceduri de imagistica medicala se intelege un un numar de investigatii care sunt efectuate in baza unei singure trimiteri medicale, din urmatoarea lista: ecografie 2D, 3D sau interventionala – maxim 3 / an; radiologie (standard) - maxim 3 / an; RMN, CT - maxim 1 / an; Osteodensiometrie - maxim 1 / an. Costurile care depasesc limita anuala, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, procedurile imagistice trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Cheltuieli medicale de urgenta la domiciliu / transport cu ambulanta (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa fie tratat de urgenta la domiciliu sau sa fie transportat cu ambulanta, asiguratorul va acoperi costurile aferente, in limita sumei asigurate specificate in polita. Costurile care depasesc limita anuala, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Cheltuielile medicale de urgenta la domiciliu sunt limitate la consulturile si / sau procedurile medicale de urgenta, efectuate asupra asiguratului / coasiguratului si la domiciliul acestuia, care nu pun viata acestuia in pericol dar sunt necesare din punct de vedere medical, efectuate cu confirmarea Centrului de coordonare.
      • Transportul cu ambulanta se va efectua de la locul accidentului sau de la locul in care se afla asiguratul / coasiguratul care reclama starea de urgenta medicala, care nu ii pun viata in pericol, insa il impiedica sa se deplaseze singur sau cu un autovehicul (ex: autoturism), la cel mai apropiat spital / unitate medicala care face parte din reteaua de prestatori de servicii medicale agreata de Centrul de Coordonare, abilitata in acordarea primului ajutor sau de la aceasta la un alt spital / clinica specializata, cu acordul prealabil al Centrului de Coordonare, insa doar cazul in care acest lucru este absolut necesar si justificat din punct de vedere medical, al tehnicilor de diagnosticare sau de tratament.
      • In cazul in care transportul cu ambulanta de la prima unitate medicala catre o alta unitate medicala este solicitat de catre asigurat fara ca acest lucru sa fie absolut necesar si justificat din punct de vedere medical, transportul respectiv nu va fi acoperit.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, transportul medical cu ambulanta trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Recuperare post - spitalizare a asiguratului din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, care au condus la o spitalizare continua in perioada de valabilitate a politei de asigurare, au drept urmare necesitatea efectuarii unor proceduri de recuperare medicala specializata a asiguratului / coasiguratului, asiguratorul acopera costurile procedurilor de recuperare efectuate, in limita sumei asigurate specificate in polita. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, recuperarea specializata trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a unui medic specialist sau a medicului curant, fiind despagubita doar daca a avut loc dupa o perioada de spitalizare continua.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Monitorizare sarcina
      • In perioada de valabilitate a politei femeile asigurate / coasigurate cu varsta cuprinsa intre 18 si 45 ani au dreptul sa efectueze, o singura data pentru fiecare trimestru de sarcina, urmatoarele proceduri de monitorizare a sarcinii:
        • Trimestrul 1 de sarcina: hemoleucograma (HLG), determinare grup si Rh (AOB, Rh), glicemie, sumar de urina, VDRL / TPHA, test HIV, test bacteriologic pentru secretie vaginala, test Babes-Papanicolau, ecografie pelvina, maxim o vizita la medic in fiecare luna;
        • Trimestrul al 2-lea de sarcina: hemoleucograma (HLG), sumar de urina, triplu test (care include ecografie si trei analize de sange - AFP, HCG si estriol), ecografie sarcina, maxim o vizita la medic in fiecare luna. Referitor la acoperirea cheltuielilor cu triplul test, aceasta cheltuiala este valabila numai pentru femeile cu varsta cuprinsa intre 18 si 20 ani si intre 30 si 40 ani. Pentru femeile cu varsta cuprinsa intre 20 si 30 ani triplul test nu se acopera prin aceasta acoperire;
        • Trimestrul al 3-lea de sarcina: hemoleucograma (HLG), determinare titru anticorpi anti-Rh, glicemie, sumar de urina, VDRL / TPHA, test bacteriologic pentru secretie vaginala si col uterin in saptamanile 29–32 de sarcina, ecografie sarcina, doua vizite la medic in fiecare luna. Costurile care depasesc suma asigurata pentru aceasta clauza, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, procedurile medicale trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare.
      • Acoperirea nu se poate acorda in primele noua luni de la data includerii in asigurare a asiguratei / coasiguratei respective.
      • Acoperirea pentru aceasta clauza nu include nasterea si / sau complicatiile acesteia, fiind platita doar pentru cheltuielile efectuate in vederea urmaririi evolutiei sarcinii.
    • Spitalizare de zi din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • In cazul in care asiguratul / coasiguratul este internat intr-un spital in regim de spitalizare de zi, ca urmare a unui accident sau unei imbolnaviri suferite in perioada de valabilitate a politei, asiguratorul va acoperi contravaloarea facturilor emise pe numele acestuia de catre prestatorul de servicii medicale din retea, in limita sumei asigurate specificate in polita de asigurare. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, serviciile trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
  • Tratamente spitalicesti
    • Spitalizare continua din orice cauza (accident sau imbolnavire), in spital privat
      • In cazul in care asiguratul / coasiguratul este internat intr-un spital privat, ca urmare a unui accident sau unei imbolnaviri suferite in perioada de valabilitate a politei, pentru spitalizari de durata cel putin egala cu 24 ore, asiguratorul va acoperi contravaloarea facturilor emise pe numele acestuia, in limita numarului de zile si a sumei asigurate specificate in polita de asigurare. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, serviciile trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Daca nu este specificat altfel in polita, atunci aceasta acoperire este limitata la maxim 30 zile de spitalizare per an de asigurare.
      • Asiguratorul va acoperi costurile cu serviciile medicale aferente spitalizarii, insa numai pentru cazare, consultatii, investigatii, medicamente si consumabile care au fost furnizate in regim de spitalizare.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Acoperire pentru spitalizare continua din orice cauza (accident sau imbolnavire), in spital de stat
      • In cazul in care asiguratul / coasiguratul este internat intr-un spital de stat, ca urmare a unui accident sau unei imbolnaviri suferite in perioada de valabilitate a politei, pentru spitalizari de durata cel putin egala cu 24 ore, asiguratorul va plati o indemnizatie egala cu valoarea inscrisa in polita, inmultita cu numarul de zile de spitalizare, in limita numarului de zile specificate in polita de asigurare.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, serviciile trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Daca nu este specificat altfel in polita, atunci aceasta acoperire este limitata la maxim 30 zile de spitalizare per an de asigurare.
      • Ziua de spitalizare este considerata ca fiind perioada continua de spitalizare a asiguratului / coasiguratului egala cu 24 ore.
      • Pentru aceasta clauza plata indemnizatiilor se va efectua in conformitate cu prevederile politei de asigurare.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Acoperirea pentru interventii chirurgicale din orice cauza (accident sau imbolnavire), in spital privat
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea efectuarii unei interventii chirurgicale asupra asiguratului / coasiguratului, intr-un spital privat, asiguratorul va acoperi costurile acestor proceduri medicale, in limita sumei asigurate specificate in polita. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, interventia chirurgicala trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a unui medic specialist.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Acoperirea pentru interventii chirurgicale din orice cauza (accident sau imbolnavire), in spital de stat
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea efectuarii unei interventii chirurgicale asupra asiguratului / coasiguratului, efectuata intr-un spital de stat, asiguratorul va plati o indemnizatie egala cu suma asigurata inmultita cu un procent stabilit in functie de durata spitalizarii respective, astfel: 30% pentru spitalizari intre 1 si 3 zile, 50% pentru spitalizari intre 4 si 10 zile, respectiv 100% pentru spitalizarile care au avut o durata de cel putin 11 zile.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, interventia chirurgicala trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a unui medic specialist.
      • Pentru aceasta clauza plata indemnizatiilor se va efectua in conformitate cu prevederile politei de asigurare.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi precum si interventiile chirurgicale datorate bolilor grave, daca acestea au fost acoperite prin asigurare, ori boala grava a fost diagnosticata mai devreme de trei luni de la includerea asiguratului / coasiguratului in asigurare.
      • Totalul platilor efectuate de asigurator pentru interventii chirurgicale nu poate sa depaseasca suma asigurata prevazuta in polita de asigurare pentru acest risc.
    • Acoperire pentru nastere
      • In cazul in care asigurata / coasigurata este spitalizata intr-un spital privat, in vederea unei nasteri naturale sau unei cezariane, atunci asiguratorul va acoperi costurile respectivelor proceduri medicale. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, procedurile medicale sus-mentionate trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Acoperirea nu se poate acorda in primele noua luni de la data includerii in asigurare a asiguratei respective.
      • Nu este acoperit avortul la cerere, cu exceptia avortului post-traumatic / terapeutic sau in cazul unor urgente medico - chirurgicale sau ale unor malformatii congenitale ale fatului, diagnosticate de catre medicul de specialitate.
      • In cazul in care asigurata / coasigurata naste intr-un spital de stat, atunci se va acorda o indemnizatie de nastere egala cu jumatate din suma asigurata specificata in polita pentru aceasta acoperire.
      • Pentru aceasta clauza despagubirea / indemnizatia de nastere se va efectua in conformitate cu prevederile politei de asigurare.
    • Interventii chirurgicale majore in afara Romaniei (accident sau imbolnavire)
      • In cazul in care, ca urmare a producerii oricarui risc suferit in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul / coasiguratul necesita anumite interventii chirurgicale majore care nu se pot efectua in Romania, atunci asiguratorul va acoperi costurile respectivelor interventii chirurgicale majore, pe baza documentelor justificative de decontare emise in original de catre furnizorul medical. Acoperirea este operanta doar pentru tarile din Uniunea Europeana. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, interventiile chirurgicale majore trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Acoperirea nu este valabila in primele trei luni de la data includerii in asigurare a asiguratului / coasiguratului respectiv.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi, precum si operatiile chirurgicale majore corespunzatoare bolilor grave daca acestea au fost acoperite prin asigurare.
  • Alte cheltuieli
    • Tratament dentar de urgenta din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa sufere un tratament dentar de urgenta, asiguratorul va acoperi costurile aferente. Prin aceasta clauza sunt acoperite urmatoarele tipuri de tratament, efectuate in regim de urgenta: consult, radiografie dentara, drenaj abces, tratament endodontic, anestezie locala, extractii, suturi post - extractionale, devitalizare. Prin tratament stomatologic de urgenta se intelege exclusiv tratamentul adresat combaterii durerii, hemoragiei sau infectiei la nivel dento - alveolar. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, tratamentele dentare trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi. De asemenea, sunt excluse din aceasta acoperire costurile legate de protezele dentare, ceramica dentara, implantul dentar, cosmetica dentara, cu exceptia celor recomandate expres de catre prestatorul de servicii medicale si acceptate de catre Centrul de Coordonare ca urmare a consecintelor unui accident petrecut in perioada asigurata.
    • Acoperire pentru preventie (screening)
      • In perioada de valabilitate a politei asiguratul / coasiguratul are dreptul sa efectueze, odata pe an, un set de proceduri de preventie (screening), al caror cost va fi acoperit de asigurator in limita sumei asigurate specificate in polita. Printr-un set de proceduri de preventie (screening) se intelege:
        • Una consultatie la medic generalist / an de asigurare, in urma careia va fi eliberat un raport medical tip, parafat, datat si semnat de catre medicul examinator;
        • Investigatiile medicale care se pot efectua, o singura data / an de asigurare: hemograma completa; glicemie; TGO; TGP; trigliceride; VSH; creatinina serica; uree serica; sumar de urina; colesterol total; HDL; LDL.
        • De asemenea, contractantul poate opta pentru un pachet suplimentar de screening al cancerului, la alegere, odata pe an, pentru una din urmatoarele investigatii: cancerul de san - mamografie; cancerul de col uterin - examen citologic vaginal (test Babes - Papanicolau); cancerul colorectal - testul hemocult, rectosigmoidoscopia, colonoscopia; boli cu transmitere sexuala; femei insarcinate (chlamidia, gonoreea, hepatita B, sifilisul, virusul imunodeficientei umane - HIV); cancer de prostata - antigen specific de prostata (PSA); alte tipuri de cancer - markeri tumorali.
        • Costurile care depasesc limita anuala, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, procedurile de preventie trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Procurarea de proteze / orteze din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa utilizeze, pentru prima data, proteze / orteze, asiguratorul va acoperi costurile aferente, o singura data pe an de asigurare in limita sumei asigurate specificate in polita. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Sunt considerate proteze, respectiv orteze, urmatoarele: ochelari de vedere; proteze interne sau externe pentru membre; aparate auditive; centura ortopedica; incaltaminte ortopedica; corsaj ortopedic.
      • Nu sunt acoperite costurile pentru repararea, reconstructia sau inlocuirea unei proteze / orteze deja existente ori a celei procurate in baza politei de asigurare.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, costurile procurarii de proteze / orteze trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi. De asemenea, sunt excluse din aceasta acoperire costurile legate de protezele dentare, ceramica dentara, implantul dentar, cosmetica dentara, cu exceptia celor recomandate expres de catre prestatorul de servicii medicale si acceptate de catre Centrul de Coordonare, daca au fost efectuate ca urmare a consecintelor unui accident petrecut in perioada asigurata.
    • Acoperire pentru procurarea de medicamente din orice cauza (accident sau imbolnavire)
      • Daca accidentul sau imbolnavirea, produse in perioada de valabilitate a politei, au drept urmare necesitatea ca asiguratul / coasiguratul sa urmeze un tratament care necesita procurarea de medicamente, administrarea de medicamente sau alte materiale necesare administrarii tratamentului (de exemplu: branule, seringi), asiguratorul va acoperi sumele nedecontate de catre C.N.A.S., in limita sumei asigurate specificate in polita. Costurile care depasesc suma asigurata, precum si fransiza (daca acestea au fost specificate in polita), vor fi suportate de catre asigurat / coasigurat.
      • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, tratamentele cu medicamente trebuie sa se efectueze cu acceptul Centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
      • Pentru toate retetele medicale eliberate, prestatorul de servicii medicale trebuie sa emita rapoarte medicale complete, care sa contina: datele de identificare ale asiguratului / coasiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate.
      • Prin aceasta clauza nu se ofera acoperire pentru medicamentele care sunt oferite gratuit conform Listelor de Medicamente Gratuite elaborate de Casa Nationala de Asigurari de sanatate. Pentru medicamentele compensate, in care exista contributie personala din partea asiguratului intr-un anumit procent, se va despagubi doar contravaloarea contributiei asiguratului / coasiguratului, in limitele prevazute de legislatia in vigoare.
      • Pentru aceasta clauza despagubirea se va efectua in conformitate cu prevederile politei de asigurare.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi.
    • Deces din orice cauza
      • In cazul decesului din orice cauza al asiguratului / coasiguratului in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratorul plateste suma asigurata prevazuta in polita de asigurare pentru aceasta acoperire.
      • Indemnizatia de asigurare se plateste cu respectarea prevederilor prevederile politei de asigurare. In acest caz, in plus, se vor depune si urmatoarele documente: copia certificatului de deces si a actului constatator al decesului, precum si copia certificatului de mostenitor.
      • Asigurarea este valabila pentru decesul asiguratului / coasiguratului produs atat pe teritorioul Romaniei cat si in afara acestuia.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi, precum si decesul datorat bolilor grave, daca au fost acoperite prin asigurare, ori daca aceasta a fost diagnosticata mai devreme de trei luni de la includerea asiguratului / coasiguratului in asigurare.
    • Boli grave
      • Prin boli (afectiuni) grave se inteleg exclusiv bolile (afectiunile) sau interventiile chirurgicale enumerate mai jos:
        • Tumoarea benigna la creier;
        • Coma;
        • By-pass-ul coronarian;
        • Atacul de cord;
        • Insuficienta renala cronica;
        • Cancerul;
        • Transplantul de organe;
        • accidentul vascular cerebral
          • si care respecta urmatoarele definitii specifice:
            • Tumora benigna la creier reprezinta o tumora la creier, care ameninta viata, dand nastere unor simptome caracteristice de presiune intracraniana crescanda, cum ar fi edem papilar, simptomele mentale, convulsii si deficiente senzoriale. Pentru ca aceasta boala sa fie acoperita prin asigurare este necesar sa fie indeplinite una din urmatoarele conditii:
              • sa fie necesara efectuarea unei interventii chirurgicale de indepartare completa sau de reducere, pe cat posibil, a tumorii sau
              • tumora sa fi fost tratata sub forma de chimioterapie sau de radioterapie sau
              • tumora sa fie considerata a fi inoperabila si in crestere sau
              • sa fi fost initiata o ingrijire paleativa.
                • Nu sunt acoperite prin asigurare: chisturi, calcifieri, granuloame, malformatii in sau pe artere sau vene ale creierului, hematoame si tumori in glanda pituitara sau in coloana vertebrala.
            • Coma reprezinta o stare de inconstienta, cu nici o reactie la stimulii externi sau la nevoile interne, care persista in mod continuu timp de cel putin 96 de ore si care necesita utilizarea unor sisteme de sustinere a vietii. Pentru a fi acoperita prin asigurare coma trebuie sa fie rezultat al unui deficit neurologic care ii cauzeaza asiguratului / coasiguratului imposibilitatea permanenta si ireversibila:
              • de a se misca in interiorul unei incinte, din camera in camera, pe o suprafata dreapta sau
              • de a se hrani, daca hrana a fost deja preparata si pusa la dispozitia lui sau
              • de a comunica cu mediul exterior prin vorbire sau
              • daca a determinat un rezultat MMSE mai mic de 16.
                • De asemenea, va fi platita o suma asigurata si daca coma dureaza de cel putin 2 luni.
            • By-pass coronarian inseamna suferirea unui by-pass (de imbinare) coronarian arterial prin intermediul unei toracotomii, pentru a corecta sau a trata boli coronariene si arteriale.
            • Prin Atac de cord se intelege diagnosticul clar precizat al decesului (moartea) unei parti din muschiul inimii, ca urmare a alimentarii deficitare cu sange a zonei corespunzatoare. Acoperirea este operanta daca sunt indeplinite toate criteriile de mai jos:
              • durere caracteristica in capul pieptului, centrala, sugestiva pentru atacul de cord;
              • cresterea diagnosticata a markerilor cardiaci specifici, caracteristici pentru atacul de cord;
              • noi modificari ECG de infarct;
              • dovada reducerii functiei ventriculului stang, cum ar fi reducerea partii de evacuare a ventriculului stang, sau hipokinezie si akinezie semnificativa, sau anomalii ale miscarii peretilor cordului, ca urmare a atacului de cord.
            • Insuficienta renala cronica este stadiul terminal de insuficienta renala ireversibila a functionarii ambilor rinichi, in urma careia dializa renala regulata este initiata sau se realizeaza transplant renal.
            • Cancerul, inseamna prezenta unei tumori maligne caracterizata printr-o crestere progresiva, necontrolata, prin raspandirea celulelor maligne, invazia si distrugerea tesutului inconjurator normal. Tratament interventionist major sau interventiile chirurgicale majore trebuie sa fie considerate necesare sau ingrijirea paliativa trebuie sa fi fost initiata. Cancerul trebuie sa fie pozitiv diagnosticat cu confirmare histopatologica.
              • Urmatoarele tumori sunt excluse:
                • leucemia, alta decat leucemia limfocitara cronica daca nu exista nici o diseminare generalizata a celulelor leucemice in sangele care se formeaza in maduva osoasa;
                • tumori ce prezinta modificarile maligne de carcinom in situ (inclusiv displazia cervicala CIN-1, CIN-2 si CIN-3 sau cele descrise histologic ca premaligne);
                • toate tipurile de cancer de piele, cu exceptia cazului in care exista dovezi de metastaze sau in cazul in care tumoarea este un melanom malign mai mare de 1,5 mm grosime maxima, determinata conform examinarii histologice ce foloseste metoda Breslow;
                • tipurile de cancer ce nu pun viata in pericol, precum cancerul de prostata descris histologic Clasificarea TNM, T1 (a) sau T1 (b), sau care sunt de o alta clasificare echivalenta sau mai mica;
                • microcarcinom papilar tiroidian;
                • cancerul papilar non-invaziv al vezicii urinare, histologic descris ca TaN0M0 sau o clasificare mai mica;
                • leucemia limfocitara cronica sub stadiul RAI I sau stadiul Binet A-I.
            • Transplantul de organe semnifica transplantul de organe de la un om la alt om, reprezentat prin donarea pentru asigurat / coasigurat a unuia sau mai multe organe din urmatoarea lista: rinichi, ficat, inima, plamani, pancreas sau transplantul de maduva osoasa. Transplantul a oricaror alte organe sau altor parti de organe, tesuturi sau celule este exclusa.
            • Accidentul vascular cerebral acoperit prin asigurare este un atac cerebral suferit ca urmare a unui eveniment cerebro-vascular. Aaccidentul vascular cerebral trebuie sa conduca la un deficit neurologic care cauzeaza incapacitatea permanenta si ireversibila a vietii asiguratului / coasiguratului, respectiv incapacitate de:
              • a se deplasa dintr-o camera in alta in interiorul unei case pe suprafete fara denivelari sau
              • a se hrani odata ce mancarea a fost preparata si pusa la dispozitie sau
              • in a comunica cu cei din jurul sau prin vorbire.
                • Estimarea conditiilor de mai sus nu poate fi facuta mai devreme de trecerea a 3 luni de la data accidentului vascular cerebral. De asemenea, trebuie sa existe dovezi clare care se vad cu ajutorul unui CT, RMN sau prin tehnici similare de imagistica, prin care se poate evidentia ca accidentul vascular cerebral s-a produs ca urmare a unuia din urmatoarele doua evenimente: infartul tesutului cerebral sau hemoragia intracraniana / subarachnoidala.
                • Simptomele cerebrale cauzate de migrene, leziuni cerebrale rezultate prin lovituri sau hipoxie, precum si bolile vasculare care afecteaza ochiul, nervul optic sau functiile vestibulare, sunt excluse.
      • Pentru bolile grave mentionate mai sus asiguratorul plateste o indemnizatie de asigurare egala cu suma asigurata specificata in polita.
      • Asiguratorul plateste indemnizatia de asigurare pentru boli grave mentionata in polita, daca asiguratul / coasiguratul este diagnosticat pentru prima data pe perioada asigurata cu una din bolile enumerate mai sus. Orice afectiune / interventie chirurgicala care nu respecta definitiile de mai sus nu este considerata boala grava si, ca atare, nu va fi indemnizata.
      • Pentru orice asigurat / coasigurat inclus in acoperire, asiguratorul plateste o singura indemnizatie de boli grave la diagnosticarea acesteia, daca acesta s-a produs dupa trecerea unei perioade de 3 luni de la includerea in asigurare a asiguratului / coasiguratului.
      • Indemnizatia de asigurare se plateste cu respectarea prevederilor prevederile politei de asigurare. In acest caz, in plus, se vor depune, dupa caz, si urmatoarele documente: certificat de analiza toxicologica a asiguratului, in cazul in care acesta a fost impusa prin lege; copia fisei de consultatii medicale intocmita de medicul de familie, cu fiecare pagina numerotata, parafata si semnata in original pentru conformitate.
      • In caz de neindeplinire de catre asigurat / coasigurat a obligatiei prevazute mai sus, asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiilor, daca din acest motiv nu a putut determina cauza producerii evenimentului asigurat si intinderea pagubei.
      • Sunt excluse din aceasta acoperire evenimentele enumerate la capitolul excluderi, precum si decesul datorat bolilor grave, daca acestea au fost acoperite prin asigurare, ori daca boala grava a fost diagnosticata mai devreme de trei luni de la includerea asiguratului / coasiguratului in asigurare.
Riscuri Excluse: 

               Riscurile excluse, care nu sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group sunt:

  • asiguratorul nu datoreaza indemnizatia de asigurare daca evenimentul se produce ca urmare a:
    • handicapurilor sau afectiunilor preexistente datei de inceput a politei. In cazul in care polita este platita in termen (fara intarzieri) si este reinnoit fara intrerupere, atunci data de referinta pentru calculul bolilor preexistente si a handicapurilor preexistente este data de inceput a primei polite (reinnoite fara intrerupere, daca exista), altfel este data de inceput a politei curente;
    • oricaror cheltuieli medicale care nu sunt impuse de diagnosticarea sau tratamentul asiguratului / coasiguratului pentru evenimentul asigurat, inclusiv vaccinarea profilactica si expertizarea medicala. Exceptie fac procedurile cuprinse in acoperirea pentru preventie (screening), daca aceasta a fost achizitionata;
    • evenimentelor care au legatura directa sau indirecta cu operatiuni de razboi, chiar si nedeclarat, zone de conflict, invazie, ocupatie militara, razboi civil, insurectie, tulburari civile, revolte;
    • exploziilor sau emanatiilor de caldura sau radiatiilor provenite din fuziunea sau fisiunea nucleara, precum si din radiatiile provocate de accelerarea artificiala a particulelor atomice;
    • practicarii unor sporturi extreme, cum ar fi parasutismul, deltaplanorismul, utilizarea de parapante, sariturile cu coarda elastica, rafting, box, curse de cai, scufundari autonome care necesita utilizarea unor sisteme de respiratie sub apa, surfing-ului, windsurf-ului, speologiei, alpinismului etc., precum si ca urmare a participarii active la orice tip de intreceri sau competitii sportive sau la antrenamentele corespunzatoare acestor competitii (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva);
    • costurile legate de tratamentul cancerului, a hemofiliei, a tuberculozei pulmonare sau a bolilor cu transmitere sexuala, precum si consecintele / complicatiile acestora, infectarea cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficientei Dobandite - definitie conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii)sau orice conditie medicala ori boala legata direct sau indirect de acesta;
    • participarii asiguratului / coasiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrari de cercetare declarate sau nu ca atare;
    • bolilor infectioase sau a parazitozelor endemice contactate pe perioada in care asiguratul / coasiguratul s-a aflat pe teritoriul unei tari recunoscute oficial drept zona cu potential mare de contaminare, de boli declarate oficial ca epidemii sau pandemii, de catre organele competente;
    • bolilor mentale, tulburarilor psihice sau de natura nervoasa;
    • urmarile faptului ca asiguratul / coasiguratul nu respecta / ignora / actioneaza impotriva indicatiilor si recomandarilor medicului care il trateaza; de asemenea, nu sunt acoperite urmarile automedicatiei sau a tratamentului urmat de asigurat / coasigurat fara prescriptie medicala;
    • comiterii, de catre asigurat, a unei infractiuni savarsite cu intentie, incriminate de dispozitiile Codului penal;
    • consumului de alcool sau a utilizarii de catre asigurat a unor medicamente, substante cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efectuarii unor tratamente neprescrise de catre o autoritate medicala competenta;
    • erorilor medicale sau neglijentei personalului medical sau oricaror deficiente in acordarea asistentei medicale;
    • spitalizarilor si interventiilor chirurgicale efectuate in scop estetic, tratamentele pentru corectarea tulburarilor de refractie a ochilor, a acuitatii auditive, cu exceptia cazurilor in care spitalizarea este recomandata de catre un medic de specialitate pentru repararea consecintelor unui accident;
    • evenimentelor care au legatura cu graviditatea, nasterea sau consecintele acestora, cu exceptia avortului post - traumatic / terapeutic;
    • efectuarii de investigatii si tratamente pentru sterilitate / fertilizare in vitro / inseminare artificiala, schimbare de sex sau donare de organe, precum si a celor efectuate exclusiv in scop explorator sau diagnostic;
    • oricarei tentative de sinucidere a asiguratului, oricarei tentative de suicid sau automutilare intentionata; sinuciderea nu este considerata accident;
    • tratamentele homeopatice sau de medicina alternativa, procedurile terapeutice nerecunoscute din punct de vedere medical sau neautorizate de institutiile medicale competente din Romania, precum si consecintele acestora;
    • oricaror imprejurari care nu sunt datorate unor accidente / imbolnaviri petrecute in perioada asigurata,ori pentru care asiguratul / coasiguratul nu a respectat procedurile de accesare comunicate de asigurator sau pentru care nu exista documente medicale / fiscale justificative, conform procedurilor / normativelor legale in vigoare.
Clauze Suplimentare: 

              La polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group nu exista si nu se pot atasa clauze de asigurare suplimentare.

Obligatiile Asiguratului: 

               Principalele obligatii pe care asiguratul le are prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED de la ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group sunt:

  • Asiguratul / coasiguratul personal sau printr-un reprezentant al acestuia are obligatia, in termen de cel mult 24 ore de la aparitia evenimentului asigurat si inainte de angajarea oricarei cheltuieli medicale, de a comunica Centrului de coordonare detalii complete asupra problemelor medicale aparute si asupra naturii ingrijirilor medicale solicitate si sa obtina acceptul acestuia.
  • Costul total suportat de catre asigurator nu poate depasi limitele inscrise in polita de asigurare. In cazurile de urgenta medicala, daca acceptul Centrului de coordonare nu a putut sa fie luat imediat, contractantul / asiguratul / coasiguratul au obligatia de a comunica situatia si de a obtine acceptul Centrului de coordonare, in termen de maxim 48 ore de la momentul instalarii situatiei de urgenta.
  • In cazul in care asiguratorul a precizat explicit in polita de asigurare ca despagubirile se pot face si in afara retelei de furnizori agreati de asigurator atunci, pentru aceste cazuri, plata se va efectua sub forma de indemnizatie, dupa cum e prevazut de conditia speciala de asigurare, pana la limita specificata in polita de asigurare. Asiguratul / coasiguratul este obligat sa prezinte asiguratorului documentele medicale si fiscale eliberate de prestatorul de servicii medicale. In situatiile in care asiguratul doreste sa acceseze serviciile din afara retelei de furnizori atunci acesta este, in continuare, obligat sa obtina acordul Centrului de coordonare. In aceste situatii, Centrul de coordonare va comunica valoarea maxima a despagubirii pe care asiguratorul o va face pentru serviciul medical pe care asiguratul doreste sa-l acceseze.
  • Rambursarea cheltuielilor se va face cu respectarea politei de asigurare, iar asiguratul / coasiguratul trebuie sa achite fransiza specificata in polita (dupa caz). In cazul in care nu este specificata posibilitatea de a accesa serviciile din afara retelei de furnizori, atunci aceasta optiune nu se acorda pentru asiguratii / coasiguratii respectivi.
  • In cazurile descrise la paragraful anterior, decontarea sau plata indemnizatiilor, dupa caz, se va face prin depunerea la sediul asiguratorului, de catre asigurat, a intregii documentatii medicale si a bonurilor fiscale justificative pentru serviciile medicale prestate in afara retelei de prestatori de servicii medicale, cu respectarea conditiilor speciale de asigurare pentru fiecare risc asigurat in parte. Documentatia necesara intocmirii dosarului de dauna, intr-un astfel de caz, este: adeverinta de angajat; declaratie de dauna completata de catre asigurat; copie dupa actul de identitate al asiguratului / coasiguratului; documente justificative de decontare emise de prestatorii de servicii medicale pentru serviciile medicale oferite asiguratului (facturi, bonuri fiscale si chitante), in original; documentele medicale (rezultate analize medicale, FOCG retete etc.), in copie; in caz de accident, in plus trebuie prezentate: copie dupa procesul - verbal de constatare a accidentului incheiat de organele competente sau orice alte acte care pot dovedi producerea accidentului (ex: documente medicale eliberate de institutia medicala care a tratat asiguratul / coasiguratul, declaratii ale martorilor etc.) si valoarea alcoolemiei (in cazul evenimentelor rutiere); istoricul medical al asiguratului si alte documente solicitate de asigurator.
  • Asiguratul / coasiguratul are obligatia de a pune la dispozitia asiguratorului documentele justificative de decontare in original, in termen de 30 de zile calendaristice de la data la care acesta a primit asistenta medicala, respectiv de la data externarii din spital.
  • Orice document medical solicitat de asigurator va fi depus in original (sau in copie dar avizata de unitatea medicala care le-a eliberat), pe cheltuiala asiguratului / coasiguratului. Actele medicale doveditoare ce vor fi prezentate de asigurati vor fi completate potrivit normelor legale in vigoare, avand toate datele inscrise vizibil si clar, fara modificari, stersaturi sau adaugiri si vor purta toate semnaturile, parafele si stampilele necesare, inclusiv, in mod obligatoriu, codul medicului.
  • Documentele vor fi depuse in limba Romana sau insotite de traducerea legalizata in limba Romana, efectuata de un traducator autorizat.
  • Stabilirea drepturilor si incasarea acestora se face dupa depunerea de catre cei in drept sa primeasca indemnizatia, a actelor prevazute mai sus.
Obligatiile Asiguratorului: 

               Principalele obligatii, pe care ASIGURAREA ROMANEASCA - ASIROM Vienna Insurance Group le are in calitatea sa de asigurator, prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GRUPMED sunt:

  • Asiguratorul se obliga sa acopere costul serviciilor medicale pentru riscurile care se produc in perioada de valabilitate a asigurarii si care au fost acceptate de Centrul de coordonare, mai putin acoperirea coplatii (dupa caz). Toate serviciile medicale vor fi acoperite doar daca au fost efectuate cu acceptul Centrului de coordonare si daca exista documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate pentru fiecare serviciu medical prestat.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita orice alte documente necesare pentru solutionarea dosarului de dauna, cu scopul verificarii corectitudinii acordarii despagubirii.
  • Termenul de plata a drepturilor din asigurare de catre asigurator este de 60 zile de la data la care asiguratul / coasiguratul a primit asistenta medicala.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente, in scopul determinarii valabilitatii solicitarii si a valorii indemnizatiei. Asiguratorul poate solicita ca asiguratul / coasiguratul sa fie consultat de catre un medic desemnat de catre acesta. Refuzul contractantului / asiguratului / coasiguratului de a pune la dispozitia asiguratorului documentele solicitate da dreptul asiguratorului de a refuza plata indemnizatiei de asigurare, daca din acest motiv nu pot fi stabilite cauza, modul de producere si urmarile riscurilor asigurate.
  • In caz de neindeplinire de catre asigurat / coasigurat a obligatiilor prevazute mai sus asiguratorul are dreptul sa refuze plata oricaror sume, daca din acest motiv nu a putut determina cauza producerii evenimentului asigurat si cuantumul drepturilor din asigurare.
  • Suma cuvenita in baza politei de asigurare se plateste in termen de cel mult 30 zile din ziua primirii de catre asigurator a ultimului document necesar, din cele prevazute in polita. Plata se efectueaza catre prestatorul de servicii medicale / asigurat / coasigurat /  mostenitori, dupa caz.
  • Asiguratorul nu deconteaza cheltuielile medicale si nu plateste indemnizatiile de asigurare daca cei in drept sa le primeasca nu si-au indeplinit obligatiile prevazute in polita de asigurare sau daca au trecut mai mult de 2 ani de la termenul pentru plata sumelor rezultate din asigurare.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a reduce sau de a nu plati indemnizatia de asigurare sau de a nu acoperi costurile serviciilor medicale, in​ cazul in care se constata incercari de frauda din partea asiguratului / contractantului / prestatorului de servicii medicale. In eventualitatea in care se constata efectuarea unor plati necuvenite din partea asiguratorului, acesta isi rezerva dreptul de a se intoarce impotriva asiguratului / coasiguratului / mostenitorilor pentru platile necuvenite, pentru recuperarea sumelor platite in mod eronat.
  • La incheierea politei de asigurare si pe intreg parcursul acesteia, asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita detalii suplimentare referitoare la contractant / asigurat / coasigurat / beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor legislative referitoare la prevenirea si combaterea spalarii banilor si a finantarii actelor de terorism.
Procedura Daune: 
  • Toate serviciile medicale vor fi acoperite doar daca au fost efectuate cu acceptul Centrului de coordonare si daca exista documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate pentru fiecare serviciu medical prestat.
  • Costul total suportat de catre asigurator nu poate depasi limitele inscrise in polita de asigurare. In cazurile de urgenta medicala, daca acceptul Centrului de coordonare nu a putut sa fie luat imediat, contractantul / asiguratul / coasiguratul au obligatia de a comunica situatia si de a obtine acceptul Centrului de coordonare, in termen de maxim 48 ore de la momentul instalarii situatiei de urgenta.
  • In cazul in care asiguratorul a precizat explicit in polita de asigurare ca despagubirile se pot face si in afara retelei de furnizori agreati de asigurator atunci, pentru aceste cazuri, plata se va efectua sub forma de indemnizatie, dupa cum e prevazut de conditia speciala de asigurare, pana la limita specificata in polita de asigurare. Asiguratul / coasiguratul este obligat sa prezinte asiguratorului documentele medicale si fiscale eliberate de prestatorul de servicii medicale. In situatiile in care asiguratul doreste sa acceseze serviciile din afara retelei de furnizori atunci acesta este, in continuare, obligat sa obtina acordul Centrului de coordonare. In aceste situatii, Centrul de coordonare va comunica valoarea maxima a despagubirii pe care asiguratorul o va face pentru serviciul medical pe care asiguratul doreste sa-l acceseze. Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita orice alte documente necesare pentru solutionarea dosarului de dauna, cu scopul verificarii corectitudinii acordarii despagubirii. Rambursarea cheltuielilor se va face cu respectarea politei de asigurare, iar asiguratul / coasiguratul trebuie sa achite fransiza specificata in polita (dupa caz). In cazul in care nu este specificata posibilitatea de a accesa serviciile din afara retelei de furnizori, atunci aceasta optiune nu se acorda pentru asiguratii / coasiguratii respectivi.
  • In cazurile descrise la paragraful anterior, decontarea sau plata indemnizatiilor, dupa caz, se va face prin depunerea la sediul asiguratorului, de catre asigurat, a intregii documentatii medicale si a bonurilor fiscale justificative pentru serviciile medicale prestate in afara retelei de prestatori de servicii medicale, cu respectarea conditiilor speciale de asigurare pentru fiecare risc asigurat in parte. Documentatia necesara intocmirii dosarului de dauna, intr-un astfel de caz, este: adeverinta de angajat; declaratie de dauna completata de catre asigurat; copie dupa actul de identitate al asiguratului / coasiguratului; documente justificative de decontare emise de prestatorii de servicii medicale pentru serviciile medicale oferite asiguratului (facturi, bonuri fiscale si chitante), in original; documentele medicale (rezultate analize medicale, FOCG retete etc.), in copie; in caz de accident, in plus trebuie prezentate: copie dupa procesul - verbal de constatare a accidentului incheiat de organele competente sau orice alte acte care pot dovedi producerea accidentului (ex: documente medicale eliberate de institutia medicala care a tratat asiguratul / coasiguratul, declaratii ale martorilor etc.) si valoarea alcoolemiei (in cazul evenimentelor rutiere); istoricul medical al asiguratului si alte documente solicitate de asigurator.
  • Asiguratul / coasiguratul are obligatia de a pune la dispozitia asiguratorului documentele justificative de decontare in original, in termen de 30 de zile calendaristice de la data la care acesta a primit asistenta medicala, respectiv de la data externarii din spital. Termenul de plata a drepturilor din asigurare de catre asigurator este de 60 zile de la data la care asiguratul / coasiguratul a primit asistenta medicala.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente, in scopul determinarii valabilitatii solicitarii si a valorii indemnizatiei. Asiguratorul poate solicita ca asiguratul / coasiguratul sa fie consultat de catre un medic desemnat de catre acesta. Refuzul contractantului / asiguratului / coasiguratului de a pune la dispozitia asiguratorului documentele solicitate da dreptul asiguratorului de a refuza plata indemnizatiei de asigurare, daca din acest motiv nu pot fi stabilite cauza, modul de producere si urmarile riscurilor asigurate.
  • Orice document medical solicitat de asigurator va fi depus in original (sau in copie dar avizata de unitatea medicala care le-a eliberat), pe cheltuiala asiguratului / coasiguratului. Actele medicale doveditoare ce vor fi prezentate de asigurati vor fi completate potrivit normelor legale in vigoare, avand toate datele inscrise vizibil si clar, fara modificari, stersaturi sau adaugiri si vor purta toate semnaturile, parafele si stampilele necesare, inclusiv, in mod obligatoriu, codul medicului.
  • Documentele vor fi depuse in limba Romana sau insotite de traducerea legalizata in limba Romana, efectuata de un traducator autorizat.
  • Stabilirea drepturilor si incasarea acestora se face dupa depunerea de catre cei in drept sa primeasca indemnizatia, a actelor prevazute mai sus.
  • In caz de neindeplinire de catre asigurat / coasigurat a obligatiilor prevazute mai sus asiguratorul are dreptul sa refuze plata oricaror sume, daca din acest motiv nu a putut determina cauza producerii evenimentului asigurat si cuantumul drepturilor din asigurare.
  • Suma cuvenita in baza politei de asigurare se plateste in termen de cel mult 30 zile din ziua primirii de catre asigurator a ultimului document necesar, din cele prevazute in polita. Plata se efectueaza catre prestatorul de servicii medicale / asigurat / coasigurat /  mostenitori, dupa caz.
  • Asiguratorul nu deconteaza cheltuielile medicale si nu plateste indemnizatiile de asigurare daca cei in drept sa le primeasca nu si-au indeplinit obligatiile prevazute in polita de asigurare sau daca au trecut mai mult de 2 ani de la termenul pentru plata sumelor rezultate din asigurare.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a reduce sau de a nu plati indemnizatia de asigurare sau de a nu acoperi costurile serviciilor medicale, in​ cazul in care se constata incercari de frauda din partea asiguratului / contractantului / prestatorului de servicii medicale. In eventualitatea in care se constata efectuarea unor plati necuvenite din partea asiguratorului, acesta isi rezerva dreptul de a se intoarce impotriva asiguratului / coasiguratului / mostenitorilor pentru platile necuvenite, pentru recuperarea sumelor platite in mod eronat.
  • La incheierea politei de asigurare si pe intreg parcursul acesteia, asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita detalii suplimentare referitoare la contractant / asigurat / coasigurat / beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor legislative referitoare la prevenirea si combaterea spalarii banilor si a finantarii actelor de terorism.

Notificare daune:

Call Center Constatare daune

Tel: 021 - 9950 (tarif normal in reteaua Telekom) - de LUNI pana VINERI, intre 09:00 – 17:00 

office@callaid.ro

Diverse: 
  • Polita de asigurare este guvernata de legea romana. Eventualele neintelegeri dintre parti se vor solutiona pe cale amiabila, iar daca acest lucru nu este posibil, litigiul va fi solutionat de instantele judecatoresti competente.
  • Procedurile de solutionare a petitiilor (reclamatiilor) aplicabile politei de asigurare sunt cele prevazute de Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor si de Norma ASF nr. 24/2014 privind procedura de solutionare a petitiilor referitoare la activitatea asiguratorilor si brokerilor de asigurare, iar termenul de raspuns la acestea este cel mentionat, anume 30 de zile de la data inregistrarii petitiei, indiferent daca solutia este favorabila sau nefavorabila.
  • La data incheierii politei de asigurare, cheltuielile cu primele de asigurare platite de angajator, in numele angajatului, care nu sunt incluse in veniturile salariale ale angajatului, nu sunt deductibile fiscal, iar despagubirile, sumele asigurate si orice alte drepturi ce se acorda asiguratilor, beneficiarilor sau oricaror persoane pagubite, din orice fel de asigurare, sunt scutite de impozite si taxe (art.42, lit.b din Codul Fiscal).
  • In vederea protejarii asiguratilor, beneficiarilor asigurarii si tertelor persoane pagubite, prin contributia asiguratorilor se constituie de catre A.S.F. “Fondul de garantare” destinat platilor de indemnizatii rezultate din contractele de asigurare, incheiate conform legii, in cazul insolvabilitatii asiguratorului (art.60 din Legea nr. 136/1995 cu completarile si modificarile ulterioare).