Asigurarea privata de SANATATE - OMNIASIG Vienna Insurance Group

asigurari omniasig vienna insurance group sanatate individuala grup persoane fizice pitesti arges

ROMANIA, BUCURESTI, Sector 1, Aleea Alexandru, nr. 51.

office@omniasig.ro

Tel:   021.405.74.20, 021.405.74.24

Fax:   021.311.44.95, 021.311.44.90

                  OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. isi are inceputurile in anul 1995, cand lua fiinta societatea de asigurari OMNIASIG. 6 ani mai tarziu era infiintata BCR Asigurari, ca o divizie a bancii cu acelasi nume. Desi infiintate ca societati de asigurari distincte, cele 2 entitati ajung sa intre in sfera de interes a unuia dintre cei mai mari actori ai pietei de asigurari internationale, grupul austriac VIENNA INSURANCE GROUP (VIG), care, mai intai in anul 2005 preia OMNIASIG iar peste 3 ani, in 2008 avea sa preia si BCR Asigurari. Dupa alti 4 ani, in 2012 avea sa se realizeze fuziunea prin absorbtie a OMNIASIG de catre BCR Asigurari si a rezultat ceea ce cunoastem astazi ca fiind una dintre cele mai puternice societati de asigurari de pe piata romaneasca de asigurari, si anume OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. Aceasta este autorizata sa comercializeze produse de asigurare proprii, in Romania, fiind inregistrata in Registrul Asiguratorilor la numarul RA-047-10.04.2003. 

Aspecte Generale: 

OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. detine in portofoliu si ofera clientilor sai polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA - care se adreseaza atat clientilor corporate ca o modalitate de protectie pentru angajatii lor prin 3 planuri de acoperire: OMNISANA ALB, OMNISANA ROSU si OMNISANA VERDE, diferentiate in functie de paleta serviciilor incluse si de numarul maxim de accesari ale acestora, dar si clientilor individuali, cu varsta de maxim 60 de ani, care doresc protectie financiara pentru ei si familiile lor in cazul producerii unor evenimente nedorite.

Obiectul Asigurarii: 

               Obiectul politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. il constituie, plata de catre asigurator de despagubiri / indemnizatii asiguratului conform planului de acoperire aplicabil politei, ca urmare a producerii in perioada de asigurare a evenimentelor asigurate.

               Asiguratorul ofera acoperire numai pentru costurile tratamentelor necesare din punct de vedere medical ca urmare a unei boli, tulburari, vatamari corporale sau producerii unui accident. Pentru tratamente necesare din punct de vedere medical in legatura cu sarcina si / sau nasterea, exista, de asemenea, acoperire prin asigurare, in masura si in limitele planului de asigurare agreat prin polita.

               Varsta maxima de acceptare a unei persoane in calitate de asigurat este de 60 ani, cu exceptia situatiilor mentionate in polita. Stabilirea varstei se determina ca fiind varsta implinita a asiguratului la data inceputului asigurarii.

               Persoanele pana la implinirea varstei de 18 ani pot fi asigurati numai daca cel putin un parinte are calitatea de asigurat si instituit ca si contractant, cu exceptia situatiilor mentionate in polita. Acoperirea prin asigurare a minorului nu poate fi incheiata pentru un plan de asigurare mai cuprinzator decat cel al unui parinte, cu exceptia situatiilor mentionate in polita.

               Beneficiile politei de asigurare ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA:

  • POLITA de tip ALL RISK
  • ACOPERIREA PRE-EXISTENTEI
    • Fara o evaluare de risc (medicala) prealabila;
    • Sunt preluate in asigurare toate conditiile medicale cronice si / sau pre - existente ale asiguratilor;
  • CEA MAI VASTA ACOPERIRE - CONCEPT NELIMITAT
    • Acces nelimitat, pe baza de necesitate medicala, la servicii medicale in ambulatoriu, fara limita de numar de accesari sau suma asigurata. In tratarea unui caz medical, persoana asigurata poate accesa in sesiuni nelimitate tot ciclul necesar tratarii unei afectiuni medicale, indiferent de numarul de specialitati necesare in vederea insanatosirii, pentru serviciile acoperite de planul de asigurare;
    • Serviciile medicale acoperite de planul de asigurare se pot accesa in orice unitati medicale private din Romania (prin decontare directa in retea sau rambursare in afara retelei de parteneri);
  • servicii UNICE PE PARCURSUL POLITEI
    • O echipa din partea asiguratorului va sustine sesiuni de prezentare pentru ca angajatii care urmeaza a fi asigurati sa cunoasca in detaliu modalitatea de accesare a asigurarii si serviciile acoperite de aceasta;
    • Toti asiguratii vor primi brosuri informative si vor avea acces la informatii despre asigurare fie online, fie prin campanii de informare;
    • Modul de raportare complex si flexibil, in functie de cerintele clientului
  • REINOIREA CEA MAI AVANTAJOASA
    • Reinnoirile de polite nu sunt conditionate de cresteri de prime, iar rata de satisfactie a clientilor este foarte mare.

                Avantajele politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. in comparatie cu alte produse similare si cu abonamentele medicale:

  • ACCES
    • Decontare directa in peste 650 de unitati medicale private (clinici si spitale)
    • Acces in orice clinica private din Romania, prin rambursarea costurilor
    • Call Center medical, gratuit, disponibil 24/7, in limba romana, engleza si maghiara
    • Programarile se fac in maximum 48 ore. Nu se amana ori limiteaza accesul la servicii iar clientul alege medicul si clinica
    • Acces la orice medic, indiferent de specializare sau de grad academic
    • Rambursare 70% din factura pentru servicii accesate in alte clinici decat cele din retea
  • ACOPERIRE AMBULATORIU
    • Consultatii la toate specialitatile medicale
    • Acces la toate categoriile de medici indiferent de specializare sau de grad academic
    • Toata gama de analize si teste de laborator, inclusiv cele complexe de tipul markeri tumorali, alergologie, etc
    • Toata gama de investigatii si explorari functionale, inclusiv cele complexe CT, RMN, endoscopii, etc
    • Toata gama de proceduri si tratamente, inclusiv cele complexe de microchirurgie
  • ACOPERIRE SPITALIZARE
    • Orice spital din Romania, inclusiv spitale de stat
    • Se acopera toate tipurile de servicii medicale necesare in timpul spitalizarii, in limita unei sume asigurate
    • Se acopera costurile cazarii si meselor in regim „hotelier”
    • Se acopera orice interventii chirurgicale in limita unei sume asigurate
    • In spitalele de stat se acorda o indemnizatie per ziua de spitalizare si se acopera costul medicamentelor si alte costuri neacoperite de CNAS pentru care se poate furniza factura
Conditii de Preluare in Asigurare: 

              Incheierea unei polite de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. presupune urmatoarele:

  • Polita se incheie, de regula, pe o perioada de 12 luni.
  • Raspunderea asiguratorului incepe la data mentionata in polita de asigurare, insa nu inainte de data incheierii politei si plata primei de asigurare sau, dupa caz, cea dintai rata a acesteia si nu inainte de terminarea perioadelor de asteptare. In cazul modificarilor intervenite pe durata derularii politei, acoperirea suplimentara se va aplica de la data modificarilor convenite.
  • Raspunderea asiguratorului inceteaza la data mentionata in polita de asigurare sau, anterior acestei date, conform altor prevederi din polita.
  • Pentru serviciile medicale efectuate inainte de inceperea acoperirii prin asigurare sau pentru servicii medicale efectuate dupa sfarsitul acoperirii prin asigurare, asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la acoperirea acestora.
  • PERIOADA DE ASTEPTARE
    • Perioada de asteptare intra in vigoare in prima zi de la inceputul asigurarii si este aplicabila fiecarui asigurat.
    • Perioada de asteptare este de 4 luni pentru servicii medicale in regim de spitalizare.
    • Perioada de asteptare este de 10 luni pentru servicii medicale in legatura cu nasterea.
    • In cazul serviciilor medicale in regim ambulatoriu nu se aplica perioada de asteptare.
    • In cazul serviciilor medicale incluse in regim de spitalizare ca urmare a unor accidente perioada de asteptare nu se aplica.
    • In situatia in care asiguratul a beneficiat intr-o perioada de asigurare anterioara neintrerupta de o polita de asigurare incheiata cu asiguratorului care acoperea servicii medicale in regim de spitalizare sau in legatura cu nasterea, perioada de asteptare deja consumata va fi dedusa din durata maxima a acesteia de 4, respectiv 10 luni. Perioada de asteptare ramasa, daca este cazul, va fi perioada de asteptare valabila pentru perioada de asigurare aferenta politei curente.
  • CARDUL DE ASIGURARE
    • Pentru fiecare asigurat asiguratorului emite un card de asigurare care este trimis contractantului.
    • Cardul de asigurare poate contine numele, prenumele si informatii referitoare la planul de asigurare, precum si numarul de telefon al Call Center-ului.
    • In cazul in care asiguratul pierde cardul de asigurare, contractantul sau asiguratul vor notifica asiguratorul despre pierderea acestuia in decurs de 24 de ore de la luarea la cunostinta a acestui fapt. Cardul de asigurare isi pierde valabilitatea si nu mai poate fi utilizat, chiar daca este gasit ulterior. Asiguratorul va emite un nou card de asigurare.
    • Odata cu incetarea raspunderii asiguratorului, cardul de asigurare isi pierde valabilitatea si utilizarea sa este interzisa.
    • Utilizarea cardului de asigurare dupa incetarea raspunderii asiguratorului indreptateste asiguratorul sa solicite asiguratului acoperirea prejudiciului generat de utilizarea cardului.
  • CALL CENTER
    • La dispozitia asiguratilor va fi pus un serviciu care serveste pentru programare si informare. Orice serviciu medical prestat de catre unul dintre furnizorii de servicii medicale mentionat in lista retelei de furnizori de servicii medicale va fi programat numai prin intermediul Call Center-ului, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita.
    • Prin intermediul Call Center-ului nu se acorda sfaturi medicale. Asiguratorul nu poate fi raspunzator pentru orice declaratie a Call Center-ului care poate fi interpretata de catre asigurat ca fiind sfat medical.
    • Asiguratii pot obtine de la Call Center informatii exacte despre furnizorii de servicii medicale cu care colaboreaza asiguratorul.
  • Polita / acoperirea pentru persoanele asigurate individual inceteaza de plin drept, fara a mai fi necesara nicio formalitate prealabila, de la data survenirii decesului contractantului / asiguratului.
  • Prin derogare, in cazul decesului contractantului, asiguratii au dreptul sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea politei in aceleasi conditii de asigurare.
  • In cazul in care contractantul si/sau asiguratul obtin in mod fraudulos sau prin orice alte acte care incalca principiul bunei credinte acoperirea prin asigurare si/sau plati de despagubiri / indemnizatii, polita este nula de drept fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, partea fiind de drept in intarziere, asiguratorului transmitand in acest sens contractantului / asiguratului o notificare. In acest caz nu este admisa nicio pretentie din partea asiguratului cu privire la polita.
  • In cazul platilor deja efectuate de asigurator, asiguratul trebuie sa restituie imediat cuantumul acestor plati necuvenite.
  • Orice parte poate denunta polita cu conditia unei notificari prealabile, polita urmand sa-si inceteze efectele in termen de 20 zile de la data comunicarii acesteia celeilalte parti. In aceasta situatie prima de asigurare cuvenita este cea aferenta perioadei anterioare denuntarii.
  • Contractantul poate sa renunte la polita fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei printr-o notificare scrisa adresata asiguratorului in termen de 20 zile calendaristice de la primirea politei de asigurare, in masura in care modificarile survenite fata de cererea de asigurare nu au fost stabilite de comun acord de catre parti pe durata evaluarii cererii de asigurare. Polita denuntata se considera desfiintata retroactiv, incepand cu data incheierii ei. In acest caz, asiguratorului ii va returna contractantului prima de asigurare achitata.
  • In cazul in care contractantul nu renunta la polita in intervalul de timp mai sus mentionat, polita va fi valabila in termenii stabiliti prin polita.
  • Daca se denunta o parte a politei din initiativa asiguratorului, contractantul poate denunta in scris, in acelasi moment restul politei.
  • Denuntarea de catre contractant se poate aplica intregii polite sau pentru anumiti asigurati.
  • Daca asiguratorului achita in mod voluntar servicii medicale efectuate de catre asigurat, in cazul in care polita este denuntata de catre contractant, asiguratorului are dreptul de a solicita asiguratului restituirea platii voluntare efectuate.
  • In cazul incetarii politei din orice motiv, asiguratorul are dreptul de a compensa orice sume datorate de catre contractant cu valoarea primelor de asigurare ce trebuie restituite. In cazul in care aceasta valoare excede primele incasate, contractantul va fi obligat sa achite asiguratorului diferenta.
  • In cazul in care contractantul nu achita orice suma datorata asiguratorului, asiguratorul are dreptul de a rezilia polita.
  • In cazul pronuntarii unei hotarari definitive de declarare a falimentului contractantului, polita de asigurare inceteaza de drept imediat. Asiguratii au dreptul ca, in cazul pronuntarii unei hotarari definitive de declarare a falimentului contractantului, sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea politei in aceleasi conditii de asigurare.
  • Daca contractantul isi muta sediul / domiciliul in afara granitelor Romaniei, polita inceteaza de drept in momentul mutarii. Asiguratii au dreptul, in cazul mutarii din Romania a contractantului, sa solicite in scris in decurs de o luna continuarea politei in aceleasi conditii de asigurare.
  • In cazul persoanelor care dobandesc statutul de asigurat pe parcursul perioadei de asigurare a politei, acoperirea pentru respectivii asigurati inceteaza in acelasi moment cu cel al incetarii politei.
  • Orice document referitor la polita de asigurare este valabil doar daca a fost facut in limba romana, in forma scrisa, semnat de catre partea emitenta si expediat celeilalte parti la adresa mentionata de aceasta in polita. Comunicarile verbale nu vor fi luate in considerare de catre niciuna dintre partile contractante / asigurati. Un document este considerat a fi trimis in termen daca data expedierii lui este in termenul contractual.
  • Orice declaratii / documente ale asiguratorului sunt valabile numai daca au fost eliberate de la sediul entitatii asiguratorului cu insemnele si semnaturile persoanelor imputernicite.
  • Datele de contact la care partile asiguratorului, contractantul si/sau asiguratul primesc corespondenta sunt cele prevazute in polita, inclusiv modificarile intervenite ca urmare a inscrisurilor prin care acestia isi anunta modificarea adreselor. Orice modificari ale datelor de contact trebuie aduse la cunostinta celeilalte parti in termen de maxim 7 zile de la data modificarii. Daca acest lucru nu se realizeaza, partea isi indeplineste obligatia de notificare si/sau declarare daca a expediat inscrisul sau catre ultima adresa cunoscuta a celeilalte parti (care si-a schimbat adresa).
  • FORTA MAJORA SI CAZUL FORTUIT
    • Daca legea nu prevede contrariul, partile vor fi exonerate de Raspundere in conditiile in care vor dovedi ca nerespectarea obligatiilor asumate se datoreaza fortei majore sau cazului fortuit.
  • MODIFICAREA POLITEI
    • Prevederile politei, inclusiv conditiile de asigurare, pot fi modificate prin acordul partilor atat inaintea incheierii acesteia cat si oricand pe parcursul perioadei de asigurare, modificarile respective intrand in vigoare in conditiile si de la data convenite de parti.
    • Polita poate fi modificata de catre asigurator in urmatoarele situatii:
      • in cazul unei modificari de durata a situatiei din cadrul sistemului de sanatate romanesc;
      • in cazul adoptarii / modificarii unor legi care impun modificari ale politei;
      • in cazul ajustarii primei de asigurare sau modificarii coplatii.
    • Noile prevederi ale politei vor corespunde, in termeni economici si legali, celor inlocuite si nu vor dezavantaja contractantul si asiguratii mai mult decat se impune.
    • Noile prevederi ale politei intra in vigoare in termen de 30 zile calendaristice de la data la care asiguratorul a informat contractantul sau de la o alta data agreata de catre parti.
Perioada Asigurata: 

             Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. poate fi incheiata pe o perioada de un an. Polita poate fi reinnoita anual, cu acordul partilor.

             Durata politei de asigurare incepe la data specificata in polita de asigurare, ora 00:00, numai daca plata ratei initiale a primei de asigurare a fost facuta anterior acestei date.

             Raspunderea asiguratorului incepe la data mentionata in polita de asigurare, insa nu inainte de data incheierii politei si plata primei de asigurare sau, dupa caz, cea dintai rata a acesteia si nu inainte de terminarea perioadelor de asteptare. In cazul modificarilor intervenite pe durata derularii politei, acoperirea suplimentara se va aplica de la data modificarilor convenite.

             Raspunderea asiguratorului inceteaza la data mentionata in polita de asigurare sau, anterior acestei date, conform altor prevederi din polita.

             Pentru serviciile medicale efectuate inainte de inceperea acoperirii prin asigurare sau pentru servicii medicale efectuate dupa sfarsitul acoperirii prin asigurare, asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la acoperirea acestora.

Teritorialitate: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. isi exercita acoperirea numai pentru serviciile medicale accesate pe teritoriul Romaniei.

Asiguratul: 

                Asigurat pe polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. poate sa fie:

  • Calitatea de asigurat se poate atribui oricarei persoane care indeplineste cumulativ urmatoarele conditii de eligibilitate:
    • persoana fizica a carei sanatate este acoperita prin polita, are domiciliul stabil sau rezidenta in Romania si este indreptatita sa primeasca servicii medicale cuprinse in polita.
    • varsta maxima de acceptare a unei persoane in calitate de asigurat este de 60 ani, cu exceptia situatiilor mentionate in polita. Stabilirea varstei se determina ca fiind varsta implinita a asiguratului la data inceputului asigurarii.
    • persoanele pana la implinirea varstei de 18 ani pot fi asigurati numai daca cel putin un parinte are calitatea de asigurat si instituit ca si contractant, cu exceptia situatiilor mentionate in polita.

               Contractant poate fi persoana fizica sau juridica care incheie polita de asigurare pentru asigurat si care are obligatia de plata a primei de asigurare catre asigurator.

               Beneficiar al asigurarii este persoana fizica desemnata in polita de asigurare pentru incasarea indemnizatiei de asigurare, in cazul unor evenimente asigurate produse in afara retelei, in situatia in care decesul asiguratului se produce inainte ca acesta sa primeasca indemnizatia de asigurare.

Suma Asigurata: 

              Suma asigurata reprezinta limita maxima in baza careia asiguratorul poate acorda despagubiri celor in drept, in cazul producerii evenimentului asigurat, sau suma totala a despagubirilor ce se pot acorda pe toata perioada de valabilitate a politei de asigurare.

              Valoarea sumei asigurate este aceeasi pentru asigurat si pentru fiecare persoana dependenta cuprinsa in polita de asigurare, daca partile nu au convenit altfel.

              Limitele de acoperiri pentru serviciile medicale sunt detaliate in Planul de asigurare al politei de asigurare.

              Pentru servicii accesate in alte clinici decat cele din retea rambursarea se face in procent de 70% din factura.

Prima de Asigurare: 

               Prima de asigurare se calculeaza in baza tarifului de prime al asiguratorului si in functie de factorii particulari de risc stabiliti de asigurator ca urmare a analizarii cererii - chestionar.

               Prima de asigurare se stabileste dupa evaluarea riscului si depinde, in mod special, printre altele, de urmatorii factori:

  • planul de asigurare;
  • varsta asiguratului;
  • frecventa de plata a primelor de asigurare;
  • starea de sanatate a asiguratului in momentul incheierii politei.

                 In cazul politelor cu o durata mai mare de un an de zile, prima de asigurare depinde si de cresterea preturilor serviciilor medicale. Asiguratorul poate ajusta cuantumul primei de asigurare utilizand in acest sens indicatorul publicat de INS (Institutul Roman de Statistica) pentru inflatia aferenta serviciilor medicale, indicator care este utilizat in calcularea indicelui pretului de consum (IPC), la care se poate adauga pana la maxim 10%. In acelasi mod poate fi ajustata coplata, daca aceasta este aplicabila.

                  Asiguratorul va informa contractantul cu cel putin 4 saptamani inainte de sfarsitul asigurarii cu privire la ajustarea primei de asigurare. Aceasta informare va contine noua valoare a primei de asigurare. In cazul in care contractantul nu este de acord cu ajustarea primei de asigurare, poate denunta polita in termen de o saptamana de la data primirii notificarii de la asigurator, incetarea politei urmand a se aplica incepand cu data ulterioara celei pana la care prima de asigurare anterioara notificarii este aplicabila.

                  In cazul in care contractantul nu transmite o notificare de denuntare a politei, se va considera ca acesta a luat la cunostinta si a acceptat modificarea primei de asigurare si implicit a politei. Pe parcusul anului de asigurare nu sunt posibile ajustari ale primei de asigurare, cu exceptia situatiilor in care contractantul / asiguratul si-au incalcat obligatiile mentionate in polita.

                  Prima de asigurare este anuala si se calculeaza din momentul inceputului asigurarii. Prima de asigurare trebuie platita pentru intreaga perioada de asigurare. In situatia in care parti ale politei inceteaza pe parcursul derularii ei din orice motiv, prima de asigurare trebuie platita pana la sfarsitul partii respective.

                  Frecventa de plata a primelor de asigurare pentru un an de asigurare poate fi anuala, semestriala, trimestriala sau lunara, in functie de optiunea contractantului. Plata primelor de asigurare se efectueaza prin virament bancar in contul asiguratorului specificat in polita.

                  Prima de asigurare (sau prima initiala in cazul platii in rate mai mici de un an) trebuie platita la data completarii cererii de asigurare. Daca in urma evaluarii riscului de catre asigurator, prima rezultata este mai mare decat cea incasata la semnarea cererii de asigurare, contractantul trebuie sa achite aceasta diferenta in termen de 14 zile calendaristice de la data la care asiguratorul notifica contractantul cu privire la acest lucru. In cazul in care aceasta diferenta nu este achitata in termen de 14 zile calendaristice, prima de asigurare platita la semnarea cererii de asigurare va fi returnata, iar acoperirea prin asigurare nu va incepe. In cazul in care asiguratorul refuza acoperirea prin asigurare sau contractantul refuza prima marita, acoperirea prin asigurare nu va incepe iar prima de asigurare platita la semnarea cererii de asigurare va fi returnata.

                  In cazul platii primelor cu o frecventa mai mica de un an, primele urmatoare sunt scadente la datele mentionate in polita.

                  Obligatia de plata a primelor ii revine contractantului.

                  Atat timp cat contractantul nu a platit integral prima anuala sau prima initiala (rata 1) de asigurare, asiguratul nu poate formula pretentii asupra serviciilor medicale prin asigurare.

                  Daca contractantul nu achita ratele de prima ulterioare celei dintai in termen de 15 zile de la data scadentei, acoperirea prin asigurare inceteaza automat incepand cu a 16-a zi de la data scadentei. Totusi, daca contractantul achita in decursul urmatoarelor 15 zile rata de prima scadenta, numita perioada de suspendare, asiguratul are dreptul sa emita pretentii privind plata serviciilor medicale prin asigurare incepand cu data inregistrarii in contul asiguratorului a respectivei prime de asigurare. In cazul unor evenimente asigurate care s-au produs intre a 16-a zi de la data scadentei si momentul platii primei de asigurare, serviciile medicale aferente acestora, inclusiv consecintele lor, nu sunt acoperite prin asigurare, indiferent de momentul prestarii lor.

                  In cazul in care asiguratorul a achitat orice servicii medicale pentru evenimente asigurate neacoperite, asiguratorul are dreptul de a solicita asiguratului returnarea contravalorii serviciilor medicale achitate. Asiguratul trebuie sa plateasca suma datorata in termen de 14 zile de la data la care primeste o notificare privind cuantumul acesteia. Daca contractantul nu achita rata de prima in decursul celor 30 de zile de la data scadentei, polita inceteaza de plin drept, fara nicio alta formalitate prealabila si fara interventia instantei, partea fiind de drept in intarziere prin simpla neexecutare a obligatiei, retroactiv, incepand cu ziua urmatoare scadentei ratei de prima. In acelasi moment inceteaza si obligatia sa cu privire la plata serviciilor medicale.

Sistemul de Fransize: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. poate fi incheiata cu sau fara fransize deductibile pe eveniment, in functie de anumite criterii stabilite de catre asigurator.

Riscuri Asigurate Standard: 

              Riscurile care sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. sunt:

  • Consultatii medicina generala;
  • asistenta medicala in ambulatoriu - consultatii medicale de specialitate (la toate specialitatile – anamneza, examen si diagnostic clinic);
  • Investigatii paraclinice:
    • analize de laborator pentru patologie de rutina (analize de singe, de urina, examene secretii - sputa, lichid de punctie, examene imunologice etc);
    • analize de laborator destinate unei patologii specifice (imunologie markeri tumorali, virali infectiosi, endocrini, etc) la recomandarea medicului specialist ;
  • Manopere diagnostice si terapeutice pe specialitati:
    • Alergologie (test alergologic),
    • Cardiologie (EKG),
    • Pneumologie (explorari functionale respiratorii – spirometrie),
    • Dermato-venerologie (electrocauterizare),
    • Oftalmologie (tonometrie),
    • ORL (audiometrie),
    • Reumatologie (infiltratii peridurale), etc.;
  • Examinari radiologice si investigatii cu ultrasunete (radiologii, ecografii, endoscopii:
    • colongiopancreatografie – pentru afectiuni ale ductului biliar si pancreatic;
    • colonoscopie – afectiuni ale colonului, etc.);
  • Investigatii inalta performanta – RMN, CT, Scintigrafie, Angiografie etc.
  • Mici interventii chirurgicale (ex. punctia sinusului maxilar - sinuzite; plagi minore de piele; indepartarea unghiei; dilatarea uretrei – stenoze; etc.);
  • servicii de spitalizare:
    • in spitale private agreate cu cazare in regim de spitalizare, in conditii hoteliere ridicate, alimentatie, avand acoperire pentru consultatii de specialitate efectuate de medici specialisti, investigatii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului, medicatie necesara pe parcursul spitalizarii.
    • in spitale de stat pentru spitalizare continuua pentru un diagnostic atunci cind tratamentul nu poate fi aplicat in conditiile asistentei medicale ambulatorii, in baza referatului medical emis de medicul specialist agreat sau in cazurile de urgenta;
  • servicii medicale stomatologice ce permit accesul gratuit la tratamente de stomatologie preventiva, restaurativa, conservativa si chirurgicala (control initial, radiografii, extractii simple, tratamente de canal, etc.);
  • servicii de urgenta prespitalicesti (transport medicalizat / asistat);
  • servicii de transport nemedicalizat;
  • Coplata dispozitive oftalmologice - Rame ochelari, Lentile simple, bifocale;
  • Serviciile de medicina muncii:
    • examenul medical  initial;
    • avizul de aptitudine la angajare;
    • examenul medical  periodic;
    • eliberarea fiselor de aptitudine;
    • monitorizarea starii de sanatate a angajatilor;
    • consultatii spontane solicitate de angajati pentru simptome pe care le atribuie conditiilor de munca;
    • consilierea serviciului de securitatea muncii pentru evaluarea riscurilor de imbolnavire profesionala, reabilitare si reconversie profesionala;
    • servicii de Call-Center disponibil 24 de ore din 24 de ore 7 zile din 7, la care un operator call center va sta la dispozitia asiguratului pentru programari si informatii;
    • servicii diverse: cursuri de prim-ajutor; cursuri de profilaxie; manopera vaccinari; eliberare scrisori / certificate medicale;
    • servicii medicale de medicina muncii, daca sunt precizate expres in planul de acoperire agreat.
Riscuri Excluse: 

               Riscurile excluse, care nu sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. sunt:

  • Asiguratorul nu isi asuma raspunderea cu privire la decontarea serviciilor medicale pentru / in legatura cu:
    • urmarile evenimentelor de razboi sau asemanatoare razboiului, participarea la serviciul militar inclusiv la misiuni militare de pace in afara Romaniei;
    • consecintele atacurilor teroriste, a tulburarilor, a revoltelor, razmeritelor sau a circumstantelor exceptionale;
    • consecintele radiatiilor nucleare, ale fuziunii, fisiunii si accelerarii particulelor;
    • consecintele cutremurelor, inundatiilor si a altor catastrofe naturale;
    • consecintele actiunilor intentionate (premeditate) ale persoanelor asigurate;
    • obtinerea prin mijloace frauduloase a platilor asigurarii, respectiv inducerea in eroare intentionata a asiguratorului;
    • savarsirea, incercarea savarsirii, precum si participarea asiguratului la savarsirea unei fapte penale prevazute de lege;
    • consecintele consumului de alcool, droguri, alte substante toxice, precum si a metodelor de dezintoxicare, inclusiv urmarile acestora;
    • medicina experimentala, inclusiv urmarile acesteia;
    • participarea ca subiect la studii medicale, chimice, cercetari stiintifice legate de sanatate chiar daca nu sunt declarate astfel, inclusiv urmarile acestora;
    • autotratare / automedicatie, inclusiv urmarile acesteia;
    • servicii medicale care nu sunt necesare din punct de vedere medical;
    • consecintele unui tratament prescris si neurmat de catre un asigurat;
    • servicii medicale efectuate asiguratului de catre soti, parinti sau copii;
    • servicii medicale efectuate asiguratului de catre o persoana care nu este licentiata sa practice medicina;
    • tentative de sinucidere, inclusiv urmarile acestora;
    • proteze ale corpului existente in momentul incheierii politei, inclusiv inlocuirea lor si urmarile lor secundare / imbolnavirile secundare;
    • chirurgie estetica sau orice tratament efectuat din motive estetice, inclusiv urmarile lor;
    • dorinta de a avea copii / fertilitate / impotriva sterilitatii, contraceptie, avort voluntar, inclusiv urmarile acestora;
    • schimbarile sexului, inclusiv urmarile acestora;
    • tuberculoza, infectia HIV, SIDA, inclusiv urmarile acestora directe sau indirecte; boli venerice si alte boli cu transmitere sexuala;
    • imbolnavirile mintale, psihice, psihiatrice si tulburarile de comportament, inclusiv urmarile acestora, serviciile medicale psihologice, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita;
    • servicii medicale medico - dentare, inclusiv urmarile acestora, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita;
    • emiterea oricaror documente medicale care nu sunt destinate diagnosticarii / tratarii unei boli, tulburari si / sau vatamari corporale;
    • epidemii, pandemii recunoscute de catre autoritatile competente;
    • spitalizarea in cadrul urmatoarelor institutii medicale: spitale de geriatrie si gerontologie, centre de convalescenta, centre care furnizeaza tratamente de recuperare balneo - kineto - terapeutica, azile, centre de reabilitare, centrele care ofera asistenta la domiciliu, spitale de psihiatrie sau sectii de psihiatrie ale spitalelor si institutii medicale destinate tratarii dependentelor, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita;
    • tratamente paliative si / sau profilactice, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita;
    • servicii medicale efectuate si recomandate de catre un medic de medicina muncii;
    • dispozitive medicale utilizate sau recomandate in timpul spitalizarii, medicamente sau substante utilizate sau recomandate pe durata efectuarii serviciilor medicale in regim ambulatoriu.
Clauze Suplimentare: 

              La polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. nu exista si nu se pot atasa clauze de asigurare suplimentare.

Obligatiile Asiguratului: 

               Principalele obligatii pe care asiguratul le are prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA de la OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. sunt:

  • Contractantul / asiguratul au urmatoarele obligatii:
    • inainte de incheierea politei asiguratorul evalueaza riscul de preluat. In acest sens, contractantul / asiguratul completeaza cererea de asigurare. Contractantul / asiguratul trebuie sa declare in cererea de asigurare toate circumstantele care ii sunt cunoscute si care sunt sau pot fi esentiale privind riscul. In mod special el trebuie sa se asigure ca raspunsurile la intrebarile cu privire la starea de sanatate a viitorului asigurat sunt corecte si complete. In situatia in care contractantul / asiguratul are un dubiu cu privire la relevanta unei anumite informatii / imprejurari, acesta se obliga sa o comunice asiguratorul care va aprecia relevanta ei.
    • obligatiile descrise anterior sunt valabile si pentru intervalul de timp dintre completarea cererii de asigurare si emiterea politei. In cazul aparitiei unor modificari fata de datele mentionate in cererea de asigurare, contractantul / asiguratul este obligat sa notifice asiguratorul in scris, in aceeasi zi, cu privire la aceste schimbari.
    • in cazul in care contractantul / asiguratul nu indeplineste oricare din obligatiile prevazute anterioare polita de asigurare este nula in caz de declaratie inexacta sau de reticenta facuta cu rea-credinta de catre asigurat ori contractantul asigurarii cu privire la imprejurari care, daca ar fi fost cunoscute de catre asigurator, l-ar fi determinat pe acesta sa nu isi dea consimtamantul ori sa nu il dea in aceleasi conditii, chiar daca declaratia sau reticenta nu a avut influenta asupra producerii riscului asigurat. Primele platite raman dobandite asiguratorului, care, de asemenea, poate cere si plata primelor cuvenite pana la momentul la care a luat cunostinta de cauza de nulitate.
    • declaratia inexacta sau reticenta din partea asiguratului ori a contractantului asigurarii a carui rea-credinta nu a putut fi stabilita nu atrage nulitatea asigurarii. In cazul in care constatarea declaratiei inexacte sau a reticentei are loc anterior producerii riscului asigurat, asiguratorul are dreptul fie de a mentine polita solicitand modificarea conditiilor, fie de a rezilia polita la implinirea unui termen de 10 zile calendaristice calculate de la notificarea primita de asigurat sau contractant, restituindu-i acestuia din urma partea din primele platite aferenta perioadei in cadrul careia asigurarea nu mai functioneaza. Atunci cand constatarea declaratiei inexacte sau a reticentei are loc ulterior producerii riscului asigurat, indemnizatia se reduce in raport cu proportia dintre nivelul primelor platite si nivelul primelor ce ar fi trebuit sa fie platite.
    • dreptul asiguratorului de a rezilia polita este exclus daca circumstantele, care nu s-au aratat sau nu s-au indicat corect si / sau in mod complet, nu ar fi avut nicio influenta asupra deciziei asiguratorului de a incheia polita in conditiile initial stabilite.
    • in cazul in care polita se reziliaza / anuleaza, obligatia asiguratorului de acoperire prin asigurare a serviciilor medicale inceteaza in acelasi timp. In cazul in care circumstantele care nu s-au aratat sau nu s-au indicat corect si / sau in mod complet de catre contractant / asigurat au influentat producerea evenimentului asigurat si / sau acoperirea prin asigurare, asiguratorul nu va efectua plata serviciilor medicale acoperite prin asigurare.
    • prevederile de mai sus sunt valabile in mod corespunzator daca asiguratorul ii propune contractantului / asiguratului o oferta pentru continuarea politei in conditii modificate, pe care contractantul / asiguratul nu o accepta. In acest caz, asiguratorul poate participa voluntar la cheltuielile survenite.
    • in cazul in care noua oferta de asigurare este acceptata si contractantul / asiguratul este de acord cu plata voluntara a asiguratorului pentru servciile medicale necuvenite, contractantul / asiguratul are obligatia platii pentru restul sumei in termen de 14 zile calendaristice de la data acceptarii noii oferte de asigurare. In caz contrar asiguratul nu este indreptatit sa beneficieze de servicii medicale in baza politei, indiferent daca prima de asigurare a fost sau nu achitata la zi.
  • Rezilierea sau anularea politei de catre asigurator se poate aplica intregii polite sau pentru anumiti asigurati.
Obligatiile Asiguratorului: 

               Principalele obligatii, pe care OMNIASIG Vienna Insurance Group S.A. le are in calitatea sa de asigurator, prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - OMNISANA sunt:

  • Asiguratorul este obligat ca la incheierea politei de asigurare de sanatate sa ofere asiguratului / contractantului toate informatiile necesare privind drepturile si obligatiile rezultand din polita, in vederea protejarii intereselor asiguratilor. Informatiile furnizate de catre cei interesati sa incheie o polita de asigurare de sanatate sunt confidentiale. Divulgarea informatiei asupra starii de sanatate a asiguratilor se face numai cu permisiunea expresa scrisa a acestora sau in situatiile prevazute de lege.
  • Asiguratorul se obliga ca, la producerea riscurilor asigurate, in perioada asigurata si in limitele teritoriale mentionate in polita de asigurare, sa achite costurile pentru serviciile medicale accesate de catre asigurat care sunt prevazute in planul de asigurare mentionat in polita.
Procedura Daune: 
  • Acoperirea prin asigurare este valabila numai daca serviciile medicale sunt oferite de furnizorii agreati de asigurator, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita.
  • Lista retelei de furnizori de servicii medicale se poate modifica oricand pe durata perioadei de de asigurare. Asiguratii se pot informa oricand la Call Center despre furnizorii de servicii medicale disponibili. Anumiti medici sau servicii medicale pot sa nu fie disponibili / e pentru decontarea directa a serviciilor medicale in cadrul retelei de furnizori de servicii medicale.
  • Asiguratii pot beneficia de serviciile furnizorilor de servicii medicale agreati de asigurator de pe intreg teritoriul tarii, cu exceptia situatiilor mentionate in expres in polita.
  • Valoarea despagubirii / indemnizatiei platite de asigurator reprezentand contravaloarea costurilor serviciilor medicale stabilita in baza documentelor justificative emise de furnizorii de servicii medicale agreati, nu poate depasi sublimitele de despagubire mentionate in planul de acoperire agreat.
  • Decontarea serviciilor medicale se face direct intre furnizorul de servicii medicale si asigurator, cu exceptia situatiilor mentionate expres in polita. In cazul in care s-au efectuat servicii medicale care nu sunt cuprinse in planul de asigurare agreat, furnizorul de servicii medicale va face decontarea acestora direct cu asiguratul. In cazul in care asiguratorul a achitat deja furnizorului de servicii medicale serviciile medicale neacoperite prin polita, asiguratul este obligat sa restituie asiguratorului contravaloarea acestora in termen de 14 zile calendaristice de la data notificarii impreuna cu orice pierderi suferite de catre asigurator ca urmare a acestor servicii medicale prestate. In cazul in care asiguratul nu restituie suma datorata in termen de 14 zile calendaristice, asiguratorul poate rezilia polita sau acoperirea pentru asiguratul respectiv, fara nicio formalitate prealabila si fara interventia instantelor de judecata, asiguratul fiind de drept in intarziere prin simpla neexecutare a obligatiei.
  • Serviciile medicale necesita o aprobare anterioara a asiguratorului; acestea trebuie solicitate de catre contractant sau de catre asigurat la Call Center, cu exceptia situatiilor mentionate in polita. In cazul in care contractantul si / sau asiguratul nu respecta aceste obligatii, asigurator nu isi asuma raspunderea cu privire la decontarea serviciilor medicale. Aprobarea anterioara a asigurator nu exonereaza asiguratul de obligatia sa de returnare a costului serviciilor medicale neacoperite prin asigurare in cazul incalcarii obligatiilor mentionate in polita.
  • Contractantul si asiguratul sunt obligati sa furnizeze, la solicitarea asiguratorului, orice informatie si documente necesare in vederea evaluarii evenimentului asigurat, starii de sanatate sau a obligatiei de plata a despagubirii / indemnizatiei si a cuantumului acesteia. La cererea asiguratorului, asiguratul este obligat sa se supuna unei consultatii efectuate de catre un medic desemnat de catre asigurator si pe cheltuiala acestuia din urma. In cazul in care contractantul si / sau asiguratul nu vor onora aceste obligatii, asiguratorul nu poate fi obligat la plata serviciilor medicale. In cazul in care asiguratorul a achitat deja furnizorului de servicii medicale serviciile medicale neacoperite prin asigurare, asiguratul este obligat sa restituie asiguratorului contravaloarea acestora in termen de 14 zile calendaristice de la data la care asiguratorul notifica contractantul / asiguratul cu privire la cuantumul acestora. In cazul in care asiguratul nu restituie suma datorata in termen de 14 zile calendaristice, asiguratorul poate rezilia polita sau acoperirea pentru respectivul asigurat fara nicio formalitate prealabila si fara interventia instantelor de judecata asiguratul fiind de drept in intarziere prin simpla neexecutare a obligatiei.
  • Asiguratorul este indreptatit sa solicite medicilor, personalului medical si / sau institutiilor medicale documente medicale cu privire la starea de sanatate a asiguratului si toate datele medicale referitoare la evenimentul asigurat in scopul evaluarii obligatiei sale de plata.
  • Pe parcursul analizei unei solicitari de la un asigurat, in scopul stabilirii conditiilor acoperirii (conditie medicala preexistenta si / sau investigarea necesitatii medicale), asiguratorul are dreptul de a suspenda acoperirea prin asigurare pentru orice servicii medicale care au legatura cu respectiva solicitare.
  • Asiguratul vor primi raspunsul (acceptul sau refuzul) privind acoperirea unui serviciu medical, ca regula, in maxim doua zile lucratoare de la data solicitarii acestuia, prin intermediul Call Center-ului. In cazul in care vor fi necesare documente si / sau un consult medical al asiguratului, acestea vor fi solicitate si / sau determinate in cursul acestor doua zile. In acest caz contractantul si / sau asiguratul vor primi un raspuns (acceptul sau refuzul) in ceea ce priveste acoperirea serviciilor medicale in termen de doua zile lucratoare, ca regula, de la data la care documentele solicitate complete si corecte au fost primite de catre asigurator. Asiguratorul comunica aceasta hotarare contractantului / asiguratului / familiei asiguratului prin intermediul Call Center-ului, ca regula, in termenul de doua zile mentionat mai sus. Raspunderea asiguratorului in cazul unei decizii gresite este limitata la costul serviciilor medicale refuzate.
  • Asiguratorul va efectua programarea serviciilor medicale in cel mai scurt timp posibil din momentul aprobarii, in conformitate cu prevederile politei, in limitele orarului si disponibilitatii furnizorilor de servicii medicale si in conformitate cu preferintele asiguratului.
  • Asiguratul trebuie sa prezinte furnizorului de servicii medicale inainte de efectuarea oricarui serviciu medical cardul de asiguare si actul sau de identitate.
  • In cazul in care asiguratul nu poate respecta programarea pentru servicii medicale stabilita de catre asigurator, aceasta trebuie anulata la Call Center cu cel putin 24 de ore inainte de data acesteia. In caz contrar, asiguratul va suporta eventualele cheltuieli survenite. Raspunderea asiguratului pentru aceste cheltuieli nu va putea fi antrenata daca asiguratul nu onoreaza programarea din motive independente de vointa sa.
  • La cerere, asiguratul poate avea acces la documentele medicale detinute de catre asigurator pentru serviciile medicale acoperite prin polita. De asemenea, tot la cerere, pot fi furnizate, daca acest lucru nu contravine drepturilor unor terte parti, copii ale actelor care servesc pentru stabilirea obligatiei de plata, a motivului si a valorii acesteia.
  • Acoperirea prin asigurare inceteaza si pentru cazurile de asigurare in derulare odata cu incetarea politei sau acoperirii pentru respectivul asigurat, cu exceptia situatiilor mentionate in polita.
  • Asiguratul trebuie sa actioneze, dupa posibilitati, pentru diminuarea daunei si sa se abtina de la savarsirea oricaror actiuni care sunt considerate un impediment in procesul de insanatosire.
  • In cazul in care asiguratul nu este de acord cu refuzul acoperirii unui serviciu medical solicitat, el trebuie sa notifice in scris asiguratorul in legatura cu dezacordul sau in decurs de o luna de la data la care asiguratorul a notificat contractantul / asiguratul cu privire la refuzul acoperirii.
  • Pretentiile cu privire la platile serviciilor medicale nu pot fi cesionate sau gajate.
  • Daca asiguratul au pretentii de despagubire impotriva tertilor, atunci exista obligatia ca acestea sa fie cesionate in favoarea asiguratorului pana la limita platii despagubirilor / indemnizatiilor in baza politei.
  • Daca asiguratul renunta fara acordul asiguratorului la pretentiile impotriva tertilor, asiguratorul poate cere restituirea platilor efectuate de la contractant / asigurat.
  • Despagubirea se plateste de catre asigurator:
    • furnizorului de servicii medicale din reteaua agreata a furnizorilor de servicii medicale;
    • asiguratului, in maximum 15 zile lucratoare de la depunerea de catre asigurat a documentatiei complete solicitate de asigurator in vederea stabilirii obligatiei de plata, in cazul accesarii serviciilor in afara retelei de furnizori de servicii medicale.
  • In vederea platii serviciilor medicale, asiguratul si / sau contractantul trebuie sa furnizeze asiguratorului urmatoarele documente:
    • cererea de despagubire;
    • originalul documentelor aferente platii (factura, dovada platii, chitanta) pentru cuantumul total al serviciilor medicale;
    • lista cu serviciile medicale efectuate cu pretul corespunzator fiecarui serviciu medical in parte;
    • dosarul medical al asiguratului eliberat de catre furnizorul de servicii medicale;
    • alte documente solicitate de catre asigurator in vederea stabilirii legitimitatii obligatiei de plata.
  • Documentatia solicitata de asigurator trebuie sa fie receptionata de catre asigurator de la asigurat in termen de 30 zile calendaristice de la data efectuarii serviciului medical. Asiguratorul are dreptul de a refuza plata in cazul in care, ca urmare a depasirii intervalului de timp anterior mentionat, acesta nu poate finaliza evaluarea solicitarii.
  • In cazul asiguratilor cu varsta pana la 18 ani suma va fi achitata catre reprezentantul legal.
  • In cazul decesului asiguratului serviciile medicale efectuate anterior vor fi achitate mostenitorilor legali.

Notificare daune:

Call Center MEDIFON

Telefon 021.9299, disponibil non-stop

Programari: Luni - Vineri: 09:00 - 17:00

medifon@medoc.com.ro

Diverse: 
  • Persoanele care obtin sau incearca prin orice mijloace sa obtina pe nedrept despagubiri din asigurare sau cei care inlesnesc asemenea fapte, se pedepsesc potrivit legii penale ori de cate ori fapta intruneste elementele unei infractiuni.
  • Asigurarea incheiata este supusa legilor din Romania, iar polita de asigurare se completeaza cu prevederile legale in vigoare privitoare la asigurari.
  • In vederea protejarii asiguratilor, prin contributia asiguratorilor, exista Fondul de garantare, destinat platilor de indemnizatii rezultate din contractele de asigurare facultative si obligatorii, incheiate in condtiile legii, in cazul constatarii insolvabilitatii asiguratorului.
  • Orice litigiu in legatura cu aplicarea politei se rezolva prin conciliere directa intre parti sau, in cazul in care acest lucru nu este posibil, de catre instantele judecatoresti competente din Romania.